骨科大手術術後易發生深靜脈血栓形成(dvt),少數可造成肺栓塞導致死亡。文獻報道,我國骨科大手術後dvt的發生率與西方國家相當,但目前國內對於dvt防治工作的重視程度遠低於國外,而且還沒有相應的防治方案可供參考。
自2023年3月起,中華醫學會骨科學分會組織國內50多位骨科專家對骨科大手術後dvt發病率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調研,參考2023年美國胸科醫師協會(accp)發表的第7版《抗栓與溶栓**循證指南》等大量國內外文獻,起草了《中國骨科大手術深靜脈血栓形成的預防專家建議(草案)》。2023年7月16日,邱貴興、戴 x戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、餘楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論,會後又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。現將本建議公開發表,以作為國內骨科臨床醫師預防骨科大手術深靜脈血栓形成的重要參考依據。
一、概述
1. 本建議中「骨科大手術」特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。
2. 深靜脈血栓形成
血液在深靜脈內不正常地凝結,屬靜脈回流障礙性疾病。dvt好發部位為下肢,常見於骨科大手術後,dvt是肺栓塞栓子的主要**。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端dvt和近端dvt,位於膕靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。
3. 肺血栓栓塞症(pte)
指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺迴圈和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞症。
4. 靜脈血栓栓塞症(vte)
深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞症為靜脈血栓栓塞症在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式,兩者總稱為vte。
5. 致靜脈血栓的因素
靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。
6. 靜脈血栓形成的後果
血栓形成後,可能發展為有症狀和無症狀的vte,少數可能發展為致死性pte。
7. 國內骨科尚未廣泛開展dvt預防,其原因有:
(1)常將術後dvt當作一般的術後反應,認為dvt發生率低,而未加以重視。
(2)擔心應用抗栓藥物引起出血等***。
(3)認為預防性抗栓**會增加患者的醫療費用,卻很少考慮發生dvt和pte所需要較高的額外費用。
(4)對dvt和pte所帶來的危害認識不足。
(5)國內尚無骨科大手術預防dvt的指導原則。
二、流行病學
1. 骨科大手術後dvt的發生率
dvt的發生率各作者報道不一,這與患者的一般情況、骨科手術大小、手術時間長短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關。第六屆accp確定了外科(骨科)患者vte的危險分層(表1)。
骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態,使患者容易形成血栓,如不採取有效的預防措施,將有很高的 dvt 發生率。表 2 所示為第七屆 accp 報道骨科大手術 vte 發生率。
從表1、2可以看出,骨科大手術在vte危險分層中,均在高危或極高危層中;在住院患者中,骨科大手術後dvt發生率很高,是值得引起高度重視的圍手術期問題。
據liew等報道,1996~2023年間亞洲人骨科術後dvt發生率為10%~63%。2023年7月,在英國伯明罕舉行的國際血栓與止血學會(isth)第21次會議上公布的aida研究結果顯示,亞洲包括中國骨科大手術病人的dvt發生率與西方國家相近,其骨科大手術後dvt的發生率為43.2%(120/278例)。
據邱貴興等報告,關節置換術後dvt的發生率未預防組為30.8%(16/52例),預防組為11.8%(8/68例)。
兩組病人術後下肢dvt發生率有明顯差異(p<0.05)。餘楠生等報告,2001~2023年間髖關節置換術後dvt發生率為20.
6%(83/402例),膝關節置換術後dvt發生率為58.2%(109/187例)。呂厚山等報告,1997~2023年間髖關節置換和膝關節置換術後dvt發生率為47.
1%(24/51例)。宋琳琳等報告了147例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術後dvt發生率為42.2%(62/147例)。
2. vte 的危險因素(表3,4)
三、dvt與pte的診斷
約 50% ~ 80% 的dvt可無臨床表現,由於可併發致命性pte和遠期下肢深靜脈功能不全,其危害極大,及時發現和**都有賴於對疾病狀態的早期發現和正確診斷。
(一) dvt的診斷
1. 有症狀和體徵的dvt臨床特點
(1)多見於手術後、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。
(2)起病較急,患肢腫脹、發硬、疼痛,活動後加重,偶伴有發熱、心率加快。
(3)血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠端肢體或全肢體腫脹,**呈青紫色,皮溫降低,足背、脛後動脈搏動減弱或消失,或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時,兩下肢、臀部、下腹和外***均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時,homan徵和neuhof徵陽性。
homan徵,即直腿伸踝試驗。檢查時讓患者下肢伸直,將踝關節背屈時,由於腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。
neuhof徵,即壓迫腓腸肌試驗。
(4)後期血栓機化,常遺留靜脈功能不全,出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成後症候群。分為:周圍型,以血液倒灌為主;**型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。
(5)血栓脫落遊走可致pte(見後)。
2. 靜脈血栓形成的輔助檢查可根據患者病情、醫院裝置、醫師經驗等做如下選擇:
(1)加壓超聲成像:通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流訊號,為dvt的特定徵象和診斷依據。該方法為無創檢查,應做為篩查的首選手段。
高度可疑者,如陰性應在5~7天後複查。對腓靜脈和無症狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低。
(2)彩色都卜勒超聲探查:其敏感性、準確率均較高,亦係無創檢查,適用於對病人的篩選、監測。
(3)放射性核素血管掃瞄檢查 (rdv):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃瞄而顯象,是診斷 dvt 有價值的無創檢查。
(4)螺旋ct靜脈造影(ctv):是近年出現的新的 dvt 診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。
(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的「金標準」,但屬於有創檢查,且費用高。
(6)阻抗體積描記測定(ipg):其原理是在大腿處放置乙個袖帶,探測充氣前後下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復到基線水平被用做是靜脈可變性指數。ipg檢測對無症狀dvt的敏感性差、陽性率低,對有症狀的近端dvt具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費用較低。
(7)血漿d-二聚體測定:用酶聯免疫吸附法(elisa)檢測,敏感性較高(>99%)。急性dvt或pte時d-二聚體多大於500 μg/l,故如d-二聚體<500 μg/l可以除外診斷。
由於在手術後短期內病人d-二聚體幾乎都呈陽性,對於dvt的診斷或者鑑別診斷價值不大,但可用於術前dvt高危病人的篩查。同時,它對靜脈血栓栓塞的診斷並非特異,如腫瘤、炎症、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況時,d-二聚體也可大於500 μg/l,故**價值較低,陽性亦不能據此診斷dvt或pte。另外,該項檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用於這些人群。
診斷 dvt 時,應同時考慮有無 pte 存在,反之亦然。
(二)pte的診斷
1. pte 的臨床表現
無論是否合併呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是pte最常見的臨床表現。這種疼痛通常是由於遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部x線片上可有實變。
迅速出現的單純呼吸困難通常是由於更靠近中心部位的pte所致,可能與胸骨後的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對於既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示pte的唯一症狀。
暈厥和休克是合併嚴重血流動力學反應的中心型pte病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體徵,如體迴圈動脈低血壓、少尿、肢端發涼和(或)急性右心衰竭的臨床體徵。
二)pte 的診斷
1. (見2月16日第17版)
2. pte 的輔助檢查
可根據患者病情、醫院裝置、醫師經驗等做如下選擇:
⑴胸部 x 線片:通常有異常表現,最常見的為兩肺 ( 血管 ) 紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用於除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。
⑵血氣分析:pte 通常伴有低氧血症,但超過20% 的患者動脈血氧分壓 (pao2) 正常。
⑶心電圖:pte 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(sⅰqⅲtⅲ 圖形,v1~v3 導聯 t 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 pte 相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現。
⑷放射性核素肺掃瞄檢查:是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 pte 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:
灌注顯像和通氣顯像。對於灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m鎝標記的巨聚蛋白(mma)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現暫時的阻滯。
在肺動脈分支發生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨後顯影中該區成為「冷區」。通氣顯像使用包括81m氪、dtpa、133氙和 99m鎝標記的碳原子等在內的多種物質。
⑸螺旋 ct 肺動脈造影 ( ctpa ):由於敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 pte 一線篩選方法。ctpa 可以直接看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。
pte 的間接徵象包括:以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。
⑹肺血管造影:使用指徵為:無創性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下 ( 如神經外科術後 );肺掃瞄結果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素**有禁忌證。
應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少症、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓》40 mmhg)。
急性 pte 直接的血管造影徵象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。pte 的間接徵象包括造影劑流動緩慢,區域性低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。
中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南
骨科大手術後靜脈血栓栓塞症 venous thromboembolism 發生率較高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院內非預期死亡的主要原因。對骨科大手術患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發生靜脈血栓栓塞症的風險，減輕患者痛苦，大量的醫藥經濟學研究證實還可降低醫療費用。為提高骨科相關靜脈...
重大手術報告審批制度
為降低手術風險，保證醫療質量，對病情複雜及疑難手術必須實行重大手術報告審批制度。本制度適用於大手術以上型別。一 重大手術界定及手術許可權 重大手術指技術難度大 手術過程複雜 風險度大的各種手術。包括資格准入手術，高度風險手術，新技術新專案 科研手術及其它特殊手術。科主任 副主任醫師及以上職稱手術醫師...
重大手術報告審批制度
為降低手術風險保證醫療質量，病情複雜及疑難手術必須實行審批制度。本制度適用於大手術以上的手術 難手術 截肢手術。其中重大手術指技術難度大 手術過程複雜 風險度大的各種手術，包括資格准入手術 高風險手術 新技術新專案 科研手術及其他特殊手術。一 依據醫院手術分類手冊，凡屬大手術 特大手術的病例，必須由...