摘要：病例討論在臨床醫學教育中具有舉足輕重的作用。有助於臨床醫學生和教師各方面能力的培養，包括醫學生對醫學文字及語言的組織能力；醫學基礎知識的鞏固並加深理解和記憶；加強醫學生對國內外相關前沿研究進展主動學習；有助於醫學生創新能力的培養；臨床思維能力的鍛鍊；激發醫學生積極主動學習的興趣，促進學生間的交流與合作；有助於提高教師的綜合素質；樹立高尚的醫德醫風。
病例討論是培養優秀醫學生和年輕臨床醫師的有效手段和方法。
關鍵字：病例討論；臨床醫學教育
在臨床工作和教學的過程中，作為老師對醫學生的臨床基本知識、基本技能和臨床思維的培養非常重要，課堂教學幫助學生學習基本知識，但是如何將基本知識運用到臨床則需要長期有規律的臨床實踐，銜接兩者的重要環節則是病例討論。病例討論是臨床醫學教育中不可或缺的一部分，通過病例討論可以讓醫學生對醫學基礎知識有更深一步的了解，學以致用，同時還可以鍛鍊醫學生的臨床思維，系統而全面的思考問題。
對病例的選擇有一定的要求，才能使得病例討論起到一定作用。病例必須具有一定的典型性，如典型的copd患者的選擇有助於學生對此類肺系疾病的診斷要點的掌握以及相關疾病的鑑別診斷。選擇病例最好具有一定的複雜性和混淆性，方能激發學生對其的討論。
讓學生認識到同一種疾病發生在不同的患者身上能出現千差萬別的臨床症狀，只有抓住病機的本質特點才能做出正確的判斷。其次所選病例最好選用在院患者，當學生分析討論此病例遇到困難時，可以通過與患者本人的交流，獲得其相關現病史、既往史及病例討論中忽略的相關資訊，加深對病例的認識，有助於病例討論的進展。筆者通過多年的臨床和教學經驗，現將病例討論在臨床醫學教育中的作用總結為以下幾點。
1 通過對醫學病案的複述有助於醫學生對醫學文字及語言的組織能力
病例討論首先需要醫學生對醫學病案進行詳盡的複述，包括患者基本資訊、主訴、現病史、既往史、過敏史、個人史、體格檢查、輔助檢查、考慮診斷及鑑別診斷以及入院後病情的進展變化等。學生往往容易出現死記硬背，對病例理解不夠深刻的問題。並且常常忽略患者的基本資訊、婚育史、過敏史等，認為其不夠重要。
但是醫學病例是要求嚴謹認真的，任何小細節都不能忽略模糊。讓醫學生對整個大病歷形成系統的整理及記憶，有助於訓練其書寫病例的嚴謹性和全面性。通過口述或書寫病例的方法，使醫學生達到複述時條理清楚、簡明扼要、書寫規範、語言文字專業性的目的，避免口頭用語。
2 有助於醫學基礎知識的鞏固並加深理解和記憶
當醫學生匯報完病例後，由上級醫師提出問題，比如不穩定性心絞痛的診斷依據，診療指南等。病例討論前學生會提前準備相關知識的儲備，並且加深記憶學以致用，在今後遇到此類病例都會牢記其診斷依據對其作出診斷和鑑別。乙個疾病的診斷過程涉及到臨床內科、外科學、解剖學、病理生理學、影像學、檢驗學、藥理學等多方面多學科的綜合分析，通過病例討論可以將課堂上所學的基礎知識綜合起來，將點連成線串成面，各學科相互交織學習，更有助於對醫學生綜合素質的培養，將課本上的知識聯絡實際，加深對疾病的理解和記憶。
3 有助於醫學生主動對國內外相關前沿研究進展的熟悉與**
在病例討論的過程中，教師通過引導可以將問題引入更深一步的討論，對目前與疾病相關的前沿性研究提出不同的意見。在討論前學生通過主動查詢國內外相關文獻，在查閱文獻的過程中學習新知識，並且對前沿的研究進展有一定的了解。如遇到前列腺癌的患者，其疾病的演變過程及**方案，什麼樣的病人適合手術**什麼樣的病人適合內分泌**，內分泌**的優勢和劣勢是什麼，以至引深到現在多面臨的醫療難題去勢抵抗性前列腺癌的**方法等。
由乙個病例引出多個層次多個方面的研究，鼓勵學生對其進行**和分析，在討論不僅可以學到前沿性的知識，更注重培養學生的自主學習的方法[1]。
4 激發醫學生積極主動學習的興趣，促進學生間的交流與合作
有不少學生在課堂上表現的缺乏主動性，不愛與同學和老師進行討論和交流，對醫學知識屬於被動性接受。其學生對學習和掌握醫學基礎知識、掌握醫學基本技能的慾望不夠強烈，歸根結底是沒有主動參與到學習中。通過病例討論的方式，學生在匯報病例和討論病例的過程中從被動轉變為主動去學習和查閱相關資訊，當發現自己的學習和發言變得有價值，學習能力的提公升對自己有幫助，則逐漸形成積極主動學習的習慣，培養主動學習醫學知識的興趣。
以小組討論的形式對乙個病例進行不同角度的討論，教師予以督促和檢查，對學生提出的意見進行總結分析，學生在對疾病的認識上互相取長補短，從而晚上了診療思路，並且促進了學生間的交流與合作能力。
5 有助於對臨床思維能力的鍛鍊
病例討論有助於學生臨床思維能力的鍛鍊與培養。教會學生面對病人時如何進行思考，保持開闊的思維空間和嚴密的邏輯思維非常重要。對症狀進行歸納總結，面對不同症狀不同年齡階段不同性別的病人都應該考慮哪些問題。
比如腹痛，引起腹痛的疾病有很多，腹痛有上腹痛和下腹痛，痛感有絞痛、壓痛、陣痛、轉移性疼痛等，上腹痛的老年患者需注意排除急性心肌梗死的可能，下腹痛的年輕女性應排除宮外孕的可能等。只有具備紮實的臨床基本知識和縝密的臨床思維方法，才能夠及時防止漏診和急危重疾病的發生，及時作出正確的判斷[2]。
6 有助於醫學生創新能力的培養
病例討論的過程能激發學生對知識的求知慾，加強主動學習的能力，對疾病作出正確的判斷，自主整理診療思路，使其思維活躍，往往在求知的過程中發現新的觀點，很多臨床假設和課題應運而生，培養了其創新能力和科研能力。在學習的過程中培養了科學的思維方法，有助於今後在臨床過程中加強科研思路的整理[3]。
7 樹立高尚的醫德醫風
通過查房的形式進行病例討論時，醫學生床邊匯報病例，對患者進行查體，患者對其積極地配合，有助於提高醫學生的醫德醫風的建立。學生在與病人的交流中學會關心和尊重患者，患者同時也對醫生表示感激，學生會對醫生這個職業而感到自豪，對工作更加認真負責。同時認識到醫生這個職業的偉大，作為一名醫生，救死扶傷是我們的職責所在。
經過多年的臨床教學經驗，病例討論已經成為臨床醫學教育中的乙個重要模式。作為醫學教育者，我們應該結合自己的實際情況，通過病例討論的形式幫助學生提高臨床思維能力，加強其自主學習能力，將醫學生培養成為乙個基礎知識紮實，臨床思維邏輯縝密的綜合素質人才。
[參考文獻]
[1]沈薇，隋璐，張麗豔，等.以病例討論為中心的pbl教學在病理生理學教學中的應用[j].山西醫科大學學報：基礎醫學教育版，2009，11（3）：270-271.
[2]曾勇，魯映青.論臨床思維概念[j].醫學教育探索，2005，4（1）：46-48.
[3]金建生，王小眾.以問題為中心式思維訓練在臨床教學中的探索[j].中國現代醫學雜誌，2002，12（22）：97-98.
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