品管圈組織與文化
1. 建立品管圈的推進組織
從醫院和科室兩個層次建設，醫院層面的推動組織及科室的組織建設合適的品管圈組織文化：服務臨床一線，提高科室工作內涵
2. 品管圈教育與培訓
針對品管圈的學習：體現在圈員的自我學習以及科室的集體學習。學習的形式不侷限於理論層面，在現況把握、解析、對策制定等環節可以加強現場部分的學習，措施實施階段亦需要評估反饋。
（制定科室學習計畫表）
3. 品管圈活動的前期準備
第一步是圈的組建，包括 ① 確定圈員的組成—主辦科室與合作科室 ② 圈員的工作責任---領導重視、分工明確，同心協力。
第二步是圈會的召開，圈會的召開將有利於科室與科室之間以及圈員互相之間依據關切的議題進一步的溝通。同時，亦可利用圈會時間集體學習品管圈相關知識。
第三步即為圈名圈徽的討論
此次品管圈活動的圈名定位「合力圈」。含義包括三個層面：1.
合科室之力,降低患者下呼吸道醫院感染發生率 2. 合全院之力，提高醫療服務的質量與安全 3. 合社會之力，提高居民的生命健康水平。
圈徽：圈徽由三部分組成，包括中心的雙肺，下方的雙手，以及外部環狀手型。綠色樹木構成的雙肺代表了呼吸系統的健康，呵護的雙手代表的院感質控部門，環狀手型表示臨床科室、只能部門通力協作。
品管圈的基本步驟介紹
一、主題選定
1、發現主題
①主題選定，首要問題即為發現問題。在確定主題型別方面從科室的工作內容及實際情況，選擇了問題解決型。
注：主題大致分為問題解決型和課題完成型，不同的型別需要採取不同的改善步驟。
問題解決型概念：對已有的業務做持續性的改善而進行的步驟，包括了計畫（plan） 實施（do） 確認（check） 處置（action）
辦好的關鍵：①確立有效的qc想法
確定解決問題的步驟三者有機結合
採取qc的手法
②列出問題
通過頭腦風暴法，集合全科人員的思維，結合上半年的督查結果，列舉出主要問題，
1.降低神經外科（二）患者下呼吸道醫院感染發生率
2.降低多重耐藥菌感染率
3.降低神經外科醫院感染漏報率
4.降低神經外科手術切口感染率
5.提高神經外科醫務人員手衛生依從性率
2、選定主題
以前一步發現的問題為基礎，通過圈員討論，依照一定的標準，選定活動主題，大體內容包括5種，這裡主要介紹優先次序矩陣法，也是我們此次採取的方法：主要指圈員以系統的方式將所表達的意見加以濃縮，通過選擇、加權的程式，利用標準來進行方案的比較與選取。優點：
快速明了比較適用於剛成立的品管圈。
這裡我們主要採用的是其中的評價法，即按照程式列出評價專案，所有圈員依照評價標準進行打分，然後取其平均值，分數最高者即為本次品管圈活動的主題。
3、衡量指標定義和計算公式
注：衡量指標最好能夠量化，如：排隊時間、差錯件數等
下呼吸道感染：
下呼吸道感染就是指氣管及其支氣管的急慢性炎症總稱
衡量指標計算公式：
患者下呼吸道醫院感染發生率100
4、選題理由
分別從對於醫院、患者、醫生及圈員等四個角度進行闡述
注：各部分可不拘泥課件
二、活動計畫擬定
1、活動計畫的步驟
①確定活動計畫書的方式：採取小組討論的形式擬定，充分發揮圈員的主觀能動性
②計畫書的內容：參照品管圈活十大步驟的時間順序，確定活動內容，即為：主題選定、活動計畫擬定、現況把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進
③計畫的活動日程：參照以往其它品管圈完成優秀科室的經驗，結合自身科室實際情況，所需時間一般以「周」為單位。
注：時間總體分配參照p3:d4:c2:a1，根據實際情況適度調整。
④圈員的工作分配：圈員是整個品管圈活動的主人，盡量依據圈員各自的特點進行分配工作，充分發揮每個人的潛能。
⑤繪製甘特圖
甘特圖：又稱甘梯圖、條狀圖，它是以圖標的方式通過活動列表和時間刻度形象的表示出任何特定專案的活動順序與持續時間。
優點：計畫內容一目了然，便於理解和操作；便於計畫與實際進入；製作簡單。缺點：
主要關注程序管理，無法反映個步驟的難易程度和應投入的人力物力，活動進度延誤後，會對後續整個活動的進度產生影響
注意：如果計畫表與實際有差異時，應記錄差異的原因，以便活動後及時的檢討與改善。
三、現狀把握
選定了主題，擬定好活動計畫後，接下來就是——現狀把握
主要目的：掌握實施，了解問題的現狀，嚴重程度，為設定目標提供依據。主要利用查檢表和其它相關的工具，收集客觀真實的資料。
所做大致可分為：明確工作流程、查檢和確定改善重點三個階段。
1. 明確工作流程
主要通過繪製流程圖，清晰查詢原因和制定對策。
2. 查檢
明確流程圖後，針對選定的主題，尋找出主題錯綜複雜的影響因素，盡可能收集正確的、有用的資料。通過查檢表或問卷調查來獲得資料。注：日常工作中的管理、調查和記錄等均可做檢查表。
3. 確定改善重點
想要去的最佳的改善效果，就需要遵循「抓主要矛盾，抓重點，抓關鍵」的原則，選擇影響較大的重要質量問題進行改進。
借助柏拉圖的方法找出需要改善的重點問題。
四、目標設定
1、明確何時進行目標設定
一般在現況把握後，進行目標值的設定，但若在主題選定時便有現成資料，則可在主題選定後直接進行目標設定。
2、目標設定的表達方式
大體由「目標期限+目標專案+目標值」
如：12月31日前將門診調劑差錯率由10%降到6%
3、目標專案的確定
目標專案是目標的主體，目標設定時必須首先明確目標專案及活動主題內容，如活動的主題為「降低門診藥房調劑內部差錯件數」，則目標專案為「門診藥房調劑內部差錯件數
4、決定目標完成期限」
完成期限不同，則改善幅度不同，相對於的目標值也會跟著發生變化，如若完成期限較長，則目標值定的需要高點。一般為3個月
5、計算目標值
目標的設定需要明確性以及根據實際難度，不可過高或過低，目標值的合理與否可從後面的效果確認及目標達成率判斷，一般為100%±10%比較合理，完成率過高，則說明目標設定時缺乏自信，設定過低，完成率過低，則說明前期對改善程度評估不夠，或者解析原因時不到位，或者對策擬定的不合適等等。
公式：目標值=現況值-改善值
現況值-(現況值×圈能力×改善重點)
現況值根據現況把握階段的資料，改善重點則通過採用柏拉圖的方式將需要改善專案的累計影響度，改善重點則依據80/20法則。
圈能力：全體圈員根據自身情況打分，能自行解決5分，需要乙個單位幫助3分，需要多個單位幫助1分，最終結果取平均分，這算百分比。
6、書寫設定理由
在規範書寫目標設定時，一定還要求在目標值設定後，書寫設定理由，內容可以有對現狀值、改善重點以及圈能力的解析等。
7、繪製柱狀圖
通過繪製柱狀圖進一步對目標進行說明，橫座標分別列有改善前資料（現狀值），以及改善後資料（目標值）。同時用下降或者上公升箭頭燈形式標註改善情況，並列出具體改善幅度
五、解析
通過對問題產生原因的分析，找出關鍵所在，圈員要開闊思路，集思廣益，從能夠攝像的所有角度去想象可能產生問題的全部原因，然後聽過科學的分析，得出其中起主要和決定作用的少數幾個原因，即「要因」，在要因的基礎上，可進一步進行資料收集，追尋問題產生的「真因」。
1. 查詢原因
提出原因的方法：採用頭腦風暴法，所有圈員發動思維，集思廣益，所有可能造成問題的因素都可列為「原因」。
同時，借助特性要因圖分析法（魚骨圖），它利用「圖示」的方法詳細地確認、發現問題的所有可能原因，是找出問題根本原因的重要工具。
繪製魚骨圖主要有演繹法和歸納法兩種。演繹法主要通過預先將原因分成幾大類，在由大原因王霞分別思考中原因和小原因。
注：優點是能較快速的完成魚骨圖的內容；缺點則為容易造成圈員思維定勢，將思考限定在固定的幾大原因上。
2、要因分析
列出盡可能多的原因後，需要找出其中的關鍵原因，從而一一制定對策，一般根據經驗或者投票的方式選出要因。
要因的選擇根據經驗往往過於偏頗，同樣可以採用評價法由全體圈員對每乙個小原因按照重要程度進行評價打分，然後計算總分排序。按照80/20原則選定靠前的20%原因為要因。最後將要因在魚骨圖上圈出來，完整的特性要因圖就完成了。
3、真因驗證
到現場針對現場進行資料收集，所驗證出來的真正原因，也就是用資料圈選出來的原因，即為「真因」。
真因驗證必須堅持「三現原則」，即現場、現物、現實。真因驗證需要把得到的要因重新進行查檢，利用柏拉圖檢驗其是否符合80/20原則。
六、對策擬定
1、如何思考並提出對策
①根據要因**相應的方案，此時可採用頭腦風暴法思考對策。
②對每乙個要因要擬定兩個以上的對策，若確實沒辦法擬定兩個以上對策，可只擬定乙個對策，但不可每個要因都只有乙個對策。
2、剔除對策的注意事項：
①現在已經在執行的事情不能作為對策。
②提出對策需要圈員共同參與，兼具具體性、可行性和時效性，同時考慮一定的投入產出比。
3、選擇並確定實施對策
所有圈員可依據對策實施的可行性、效益性和經濟性等多個角度對相關對策進行打分，最後選出最佳的實施對策。
注：對策擬定評分表中最好注提案人，從而增加圈員成就感，起到激勵作用，對策需要有針對性和創新性
七、對策實施與檢討
1、制定對策實施計畫
確定要實施的對策後，便需討論決定對策試行的先後，在決定試行日期。
2、對策試行
對策試行注意事項：1.必須獲得上級主管的同意；2.
資料需要連續收集，作為效果確認用；3.密切關注實施狀況，對發生的狀況，無論正面或反面的，必須詳加記錄，作為檢查用；4.如發現異常或反效果，應立即停止。
3、對策的動態掌握
圈長及全院對於實施方案一定要了解，事先說明分工合作，改善過程，務必掌握其動態。
該步驟可以運用查檢表進行資料收集和分析。
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