為了調動全院職工的積極性和創造性，提公升醫院管理水平和醫院品牌形象，持續改進服務質量，經討論決定，即日起在全院範圍內開展品管圈活動。為了使該活動廣泛、深入、紮實、穩步地推進，實現全面、全員、全過程質量管理，特制定本方案，具體如下：
一、品管圈活動的內涵意義和實施目的：
品管圈（qualitycontrolcircle,縮寫 qcc）是由相同、 相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體，圍繞某乙個工作主題，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程式，來解決工作現場、 管理、文化等方面所發生的問題，是一種自下而上的比較靈活的管理活動。組織員工參與「品管圈」活動，可以發揮每一位成員的聰明才智，從「要我做」變「我要做」，建立人性化的工作環境，增強工作責任感，從工作實際出發，發現問題，找到最佳的解決方法和工作方式，並不斷地改進。最終達到規範醫院的管理，提高服務水平，更好地滿足患者需求的目的。
二、適用範圍：適用於全院各科室。
三、活動內容及形式：
（一）建立管理組織機構：
1.醫院品管圈活動推進工作由醫院全面質量管理委員會總體負責
職責：（1）研討並確定qcc活動推行方針和決策。
（2）審定、指導及總結qcc的綜合活動。
（3）定期進行qcc活動成效的評估工作。
（4）擬定有關qcc教育培訓計畫及籌辦qcc成果發表會。
（5）安排和其它單位交流觀摩qcc活動。
2.醫院設立品管圈活動管理辦公室（簡稱品管辦），設在質量管理科。
職責：負責建立品管圈活動的各項工作機制，開展日常培訓、管理工作，牽頭組織活動成果的發表與評審。
3.各職能部門負責指導科室品管圈活動的開展。
4.各科室負責本科室品管圈活動的開展和推進。科室負責人應積極配合品管圈活動的開展，鼓勵所屬員工積極組圈。
（二）品管圈組織及活動流程：
1.品管圈(以下簡稱qcc)的成立與登記註冊：
（1）醫院所有人員均可報名參加qcc活動。
（2）各qcc小組由同一工作場所或工作性質相近人員3~12人組成。
（3）決定圈名圈徽。由全體圈員共同選定，選擇決定有一定代表意義的圈名圈徽，填寫品管圈註冊登記表（附表1），經科室負責人確認，報品管辦登記備案；跨科室跨部門的攻關型課題，須經分管領導認可方可進行註冊登記。未註冊登記的品管圈視為無效。
（4）選出圈長。圈長由圈員民主選舉產生，可連任。
圈長職責：了解圈員，整合全體圈員的意志、觀念、作法，建立圈內良好的人際關係，鼓勵圈員踴躍發言及養成自動自發的精神，領導圈員積極參與qcc活動。擬定與執行qcc活動計畫，向品管辦報告qcc活動狀況，與輔導員研討活動開展事宜。
參加圈長會議，提出並研討qcc活動推進時所遇到的問題。
（5）確定輔導員，原則上由各科室負責人推薦擔任。
輔導員職責：協助各圈選定qcc活動目標及擬定計畫書，輔導圈員應用qcc手法，開展qcc日常活動，協助解決圈內問題，以及質量改善問題。
（6）圈員的職責：主動參與qcc活動。參加圈會，積極發言，提出個人創意及構想，並配合主題提供改善意見及措施，服從群體意見，從事改善活動。
接受qcc教育，提公升質量改善的能力。通過qcc活動，建立良好的人際關係，完成圈長交辦事項。
（7）確定一名記錄員，擔任圈會記錄工作。
（8）qcc登出須經所屬科室負責人認可，填寫品管圈登出表（附件9），說明原因，報送品管辦登出。
（9）圈員名單有變動時，圈長應及時通知品管辦更新備案。
2.主題選擇**。各科室可從醫療管理、護理管理、 醫護一體化、 裝置物資的管理、就醫環境秩序的改進、病人教育、醫患溝通、流程再造等各方面工作內容入手進行選擇，確定主題。
可關注：各科室年度工作計畫中有關業務專案；各部門中所有業務工作程式 ；群眾或**反映的問題事項等等， 如選擇創新事項及其他選定的主題應以品管圈活動在 5 個月左右能解決為原則。根據科室工作的實際情況運用腦力激盪法、強制表決法或評價法來選擇最急需改善的主要問題。
選定主題後填寫品管圈主題審核表（附表2），上報品管辦進行審核。
3.活動流程：
（1）制定活動計畫。圍繞確定的主題，結合工作實際，按照提出問題、分析問題、提出對策的步驟制定活動的完成計畫表（附表4），並明確每乙個圈員的職責和分工。
（2）目標設定。目標值應與主題一致，目標值盡量量化，不設定太多的目標值，最好是乙個，最多不超過兩個。目標值應從實際出發，不能太高也不能太低，既有挑戰性，又有可行性。
（3）調查資料收集與整理。圍繞選定的主題，收集需要的相關資料，並對資料進行分析整理。收集問題需要做好收集時間、收集方式、責任人等記錄。
（4）原因分析。在圈會上通過對收集資料、現狀資料等進行分析，找出影響的主要因素，並根據這些因素落實各圈員負責研究、分析、提出對策，在下一次圈會時提出。
（5）對策制定及上報審核（附表5）。一是根據上次圈會分析的主要影響因素和各圈員實際觀察、分析、研究的結果，聽取每個圈員的匯報並討論，以集思廣益的方式，吸收好的意見，形成一致認可的對策方案。如對策需涉及圈外人員，一般邀請他們來參加此次圈會，共同商量對策方法和實施進度。
二是對所制定的具體對策方案進行分析，定出具體的步驟、目標、日程和負責人。對制定的對策上報至醫院品管辦審核通過後才能進行實施。
（6）對策實施及檢討。對所實施的對策，由各圈員就本身負責的工作作出報告，順利者給予獎勵，有困難者加以分析並提出改進方案和修改計畫，對前幾次圈會做整體性的自主檢查，尤其對資料收集、實施對策、圈員向心力、熱心度等，必須全盤分析並提出改善方案。
（7）效果確認。每乙個對策實施的效果，通過驗證後，由圈長最後總結編製成合理化建議實施績效報告書，進行效果確認。對無效的對策需開會研討決定取消或重新提出新的對策。
（8）活動總結。在每一期品管圈活動結束時，制定「品管圈活動成果報告書」，並經全體圈員討論後形成。
（9）標準化。把每一期品管圈的有效對策經醫院品管辦核定，質量管理委員會審批後，形成制度，納入醫院或科室標準化體系中。
（10）各品管圈完成活動主題選定及活動計畫表後，報送到品管辦。品管圈活動結束後，需完成書面成果報告，並組織開展qcc成果報告發布會。
（11）品管辦要定期召開圈長會議，其任務為以下三點 ：一是按照質量管理委員會制定的方針決策，擬定醫院qcc的活動計畫。二是qcc活動推行時，問題點的提出及研究改進。
三是qcc活動檢討和成效評估。
四、品管圈活動經費申請與管理：
（一）經費申請：品管圈一經註冊登記，即可填寫《qcc活動經費申請表》（附表3）向品管辦申請活動經費。
（二）經費種類和額度：品管圈活動經費分為二類，一是日常活動經費，主要用於會議活動、辦公用品、圖書資料等支出，根據品管圈課題大小或重要性每圈提供300元、500元，800元（由品管辦核實後報質量管理委員會批准）；二是專項經費，用於購置各種耗材、裝置設施等，經品管辦同意，報分管院長、院長批准，由醫院相關部門按相應流程採購。
（三）經費管理：活動經費的使用由圈長負責，專款專用，每筆支出都須經圈長同意並建立臺帳，品管辦負責抽查與核實。
五、品管圈成果評審及獎勵：
（一）原則：
1.從大處著眼，找主要問題；
2.要客觀並有依據；
3.避免在專業技術上鑽牛角尖；
4.不單純以經濟效益為依據評選優秀品管圈。
（二）獎勵種類：
1.優秀品管圈活動成果獎；
2.優秀輔導員獎；
3.優秀圈長；
4.圈員積極參與獎；
（三）評審程式：
1.由醫院品管辦制定具體評審標準和細則，並組織實施。
2.各品管圈可填寫成果評審申請表（附表7），向品管辦提出成果評審申請。
3.品管辦組織專家按評審表（附表8）進行成果驗證；開展現場評審演示與答辯大會，評審組專家打分。
4.評審組將評審結果報醫院全面質量管理委員會核准，公示後進行獎勵。
六、成果應用：
建立品管圈活動成果的推廣應用機制，通過評審，篩選具有普及應用價值的物質的(有形的)和精神的(無形的)優秀成果，使這些**於職工群體智慧型的結晶，即好的經驗、效果、流程和方法，運用於醫院常態化管理，充分體現廣大職工的自我價值。逐步自覺、熟練應用qcc工具，增強質量意識，推動醫院由傳統的、粗放的經營管理轉變為現代的、精細的科學管理，不斷持續改進醫療服務質量，不斷提公升醫院服務品質，改善患者的就醫感受，提高公立醫院的公益性。
七、活動實施步驟 :
（一）動員培訓階段（2023年5月至6月）。召開動員大會，開展品管圈活動的宣傳、學習、培訓工作。
（二）組織實施（2023年6月至 2014 年12月）。結合科室實際工作和品管圈活動的程式要求，積極開展品管圈的申報和登記註冊、組織實施活動。輔導員深入臨床一線對品管圈活動進行督導，並組織科室間的工作交流。
（三）評審提公升（2014 年12月）。對各科室品管圈活動成果進行評審，並組織科室之間的工作交流，鞏固對品管圈活動的認識。
（四）總結表彰（2023年1月）。對開展活動進行總結表彰，設立獎項，頒發獎金和證書。對各科室的活動案例進行挑選並編輯成冊或製作成短片，在全院內分享，並參加院外交流或競賽。
（五）為使品管圈能互相觀摩,交流學習，醫院在不同階段都將定期組織相關人員與上級醫院的交流學習活動，並在院內舉辦每年不少於一次的品管圈成果發表和表彰大會。
（六）建立長效機制，持續推進品管圈活動，鞏固成果。
八、活動基本要求：
（一）品管圈小組的選題內容涵蓋全院工作的方方面面，各科室應從實際出發，循序漸進，從易到難，積極開展 「品管圈」推廣活動，讓活動有內容、有重點、有措施、有實效。
（二）廣泛動員參與。各科室要圍繞活動要求，加強宣傳引導，結合績效考核等多渠道，協調、組織科室人員廣泛參與，將品管圈推廣活動與提高群眾滿意度相結合，為提高醫療管理水平營造良好的氛圍。
（三）已註冊的品管圈每年進行一次登記確認，各品管圈須按照既定的活動進度開展活動。每年至少選定乙個課題開展活動，課題難度要適當，一般以半年之內能結束為宜。大課題可分解為若干小專題，力求一年能完成1-2個專題。
註冊登記後，連續三個月未開展活動，應予以登出，收回活動經費；一年沒有成果的小組應視為自動解散。
（四）各圈開展的每一項專題研究、改善活動，都應嚴格遵循「計畫、實施、檢查、處理」即pdca迴圈的科學程式，注重資料和資訊的蒐集、整理、處理和資料統計工具等各項科學方法的應用。每次活動都必須認真、如實、及時記錄，收集和保管好各種基礎資料，取得成果後應寫出成果報告書。
品管圈實施方案 1
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