服務指南
一、保險利益與保險責任
保險利益表
保險專案免賠額保險金額報銷比例
補充門診醫療保險金480元1100元70%
補充住院醫療保險金——1100元70%
保險利益說明：
1.補充門診醫療保險金
被保險人在保險期限內因意外或疾病門、急診**發生的符合上海市醫療保險有關規定的醫療費用，保險公司根據約定對醫保報銷範圍內個人自負的各項合理醫療費用累計超過480元（含醫保個人賬戶金額）按70%比例賠付，全年累計給付最多為1100元；
具體計算方法：保險期限、保障範圍內的醫保門、%賠付，全年累計給付最多為1100元。
2.補充住院醫療保險金：
被保險人因在保險期限內意外傷害保險事故或疾病住院**發生的符合上海市醫療保險有關規定的醫療費用，保險公司根據協議對醫保報銷範圍內個人自負的各項合理醫療費用按70%的比例賠付，全年累計給付最多為1100元。
具體計算方法：保險期限、保障範圍內的醫保住院發票上現金支付加帳戶支付扣減現金支付中不屬於醫保報銷範圍的費用後保險公司按70%賠付，全年累計給付最多為1100元。
教職工因疾病或意外發生的門、急診及住院需到我公司指定的138家醫院(參見附件一)就診，但不包括其分院、外設門診部、聯合診所、家庭病房、掛床住院等；如確因急診所發生可到任一家醫保定點醫院就診。
二、理賠須知及除外責任
門診用藥量限制——超過以下用藥量限制的，保險公司不承擔給付保險金責任：
急診限3天用量，一般門診限7天用量，門診慢性病限14天用量。對明確診斷、病情穩定的高血壓、糖尿病、心臟病及大病門診，因**需要長期連續服用同一類藥物，門診可酌情限1個月內用量。上次門診有兩天以上餘量，本次門診不可重複續用相同藥品。
因下列情形之一，造成被保險人醫療費用支出的，保險公司不承擔給付保險金責任：
1.投保人故意致被保險人傷害、患病；被保險人犯罪、拒捕、自殺和故意自傷；
2.被保險人毆鬥、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
3.被保險人患先天性疾病、精神性疾病、遺傳性疾病、愛滋病或感染愛滋病病毒期間或被保險人因投
保前患有的惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血引起的醫療費用；
4.被保險人因患梅毒、淋病、尖銳濕疣、皰疹、陰蝨、軟下疳、淋巴肉牙腫、非淋菌性尿道炎（包括
支原體、衣原體陽性）、非淋菌性宮頸炎及**炎（包括支原體、衣原體陽性）等性傳播疾病而引起的醫療費用；
5.當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定屬於自費專案的醫療費用；
6.當地社會醫療保險（含公費和勞保）管理部門規定的部分支付的診療專案和乙類藥品由個人承擔的
自負費用；
7.**專案：**色素沉著、痤瘡、**，疤痕美容、雷射美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛斑、開
雙眼皮、**白髮、**禿髮、脫髮、植髮、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
8.被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物；
9.矯形**：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修復、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手術（呼
吸窘迫症除外）、平足等專案；
10.各種健美**：如**、增胖、增高等專案；各種健康體檢專案：如體檢、疾病普查等專案；各種
預防、保健性、療養、靜養或特別護理的診療專案：如各種疫苗預防接種、足部反射推拿**、健身按摩等專案；
11.兒童保健門診健康體檢、預防性**用藥；
12.屈光、眼鏡、助聽器裝配、近視和斜視眼的矯形術及其他先天性缺陷；
13.被保險人因任何原因所致的洗牙、潔齒、種植牙、牙移植、義齒修復（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、
鑲牙、牙體缺損修復、牙體缺失修復、烤瓷牙等發生的醫療費用；
14.各種醫療鑑定專案：如勞動能力鑑定（職工勞動、工傷、職業病診斷鑑定），精神病人的司法鑑定，
醫療事故鑑定，各種驗傷費等；
15.各種不孕不育症、性功能障礙的診療專案；
16.保險人因妊娠、分娩、流產及計畫生育等引起的門診急診和住院醫療費用；
17.醫療事故或交通事故所致的相關費用；
18.檢查、**、用藥與所診斷疾病不符的；
19.在非我司指定醫院就診的；
20.非我司約定的急診情況在非我司指定醫院**的費用，
21.代診、代配藥、外配藥；
22.無相關主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；
23.持手寫發票（非電腦列印發票）索賠的；
24.索賠時未同時提供電腦列印的費用明細清單的或蓋收費章註明藥品**處方的；
25.投保時告知有醫保人員未使用社保卡進行診治，未提供醫保專用正式發票進行索賠的；
26.**費、診療費；
27.戰爭、軍事行動、**或武裝叛亂；核**、核輻射或核汙染；
28.被保險人從事潛水、跳傘、攀岩運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等
高風險運動。
急診的定義，特指以下情況：
1.高熱（**38.5度，小兒39度以上）；
2.急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；
3.各種原因的休克；昏迷；癲癇發作；
4.嚴重喘息、呼吸困難；
5.急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；
6.高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；
7.各種原因所致急性出血；急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛；
8.各種急性(食物或藥物中毒)、各種意外（觸電、溺水）；
9.腦外傷、骨折、脫位、撕裂、灼傷、或其它急性外傷；
10.各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病；
11.五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫，突然視力障礙者以及眼外傷；
12.兩個月以內嬰兒疾患。
三、後續服務
為方便教職工的醫療理賠，平安保險公司專門為教委教職工開通了兩條理賠通道。教職工可以根據自身的便利，選擇任一方式進行理賠。
上門服務
保險公司指派服務專員根據各區/高校的需求，在約定的時間上門進行服務。
平安商函
在上海郵政局指定的116個網點（參見附件二）開設的專門視窗，交寄理賠材料。
理賠單證
1.申請理賠時需提供的單證
門急診：
1)含醫藥費清單或收費明細單的醫療費原始收據（醫保發票）
2)如只能提供無明細清單的醫療費原始收據（醫保發票），則必須提供病歷影印件
3)急診、口腔科疾病必須要提供病歷影印件
住院：1)教職工或受益人身份證明影印件
2)含醫藥費清單或收費明細單的醫療費原始收據（醫保發票）
3)住院、手術的病史資料和出院小結影印件
2.信封填寫要求（理賠申請填寫要求）
1)在信封反面填寫保單號、投保單位全稱、本次索賠的單證數目。
2)在信封反面的上沿填寫被保險人姓名、身份證號、聯絡**、聯絡位址、郵政編碼（此五項必
須填寫）。
3)被保險人檢查填寫的內容，認可信封上的內容後簽字裝封交郵局櫃檯（無須支付郵資）或在上
門服務時交服務人員。
理賠時效
1.保險公司收到申請人的保險金給付申請書及相關資料後，對材料齊全無需調查經確定屬於保險責任
的，應在1個月內履行給付保險金責任。
2.對理賠高峰時期或需要調查的案件，在2個月內作出理賠決定。
3.對於超過2個月未進行理賠的案件，必須向申請人或投保人作出說明，並協調解決。
注意事項
1.保險公司在理賠調查時，仍然保留索取門（急）診病史影印件或原件的權利；
2.自保險事故發生之日起兩年內，若教職工或其受益人沒有提出賠償申請，即視為自動放棄權益，保
險公司不再賠償保險金；
3.如您在其他保險公司已獲得醫療費用補償，我公司僅就剩餘部分承擔保險責任；
4.如果教職工需要退還原始發票的，請在交寄的信封中附寄乙個空信封（寫明需回寄的位址、郵編、
收信人姓名，並貼足**郵資，07年郵局收費3.8元），並同時提供原始發票的影印件；
5.續保的客戶沿用原理賠轉帳帳號，教職工如帳號發生變化，請書面通知我公司辦理變更；
6.理賠申請時所提供的醫療發票須是醫保專用發票；
7.新參加工作的教職工從任職日起給予辦理醫保卡三個月的寬限期，但理賠時需提供單位證明，三個
月後必須使用醫保卡；
8.如要修改轉帳的帳號，我公司支援的銀行卡有：中行（活期一本通軟硬卡均可，但不包括中行的信
用卡）、工行（活期存摺，軟硬卡均可）、農行（活期存摺，軟硬卡均可)、招行（一**硬卡）、浦發（東方卡帳號，只限硬卡）、建設銀行（龍卡）
理賠金轉帳帳號變更
教職工理賠金轉帳帳戶如有變化，可信函寄至我公司本部或者傳真至我公司申請變更。
所需材料：變更申請、本人有效身份證明（影印件）、銀行存摺（卡）（影印件）
變更申請書式樣
郵寄位址：常熟路8號5樓200040平安團險業務管理部教委組
傳真**：62078824
保單號：投保單位（學校名）：
被保險人姓名（教職工）：證件號：
理賠金轉帳變更後資訊
開戶行（如工行等）：帳號：
諮詢**
(詳見附件三)
四、附件
附件一:我司指定的上海市138家醫院
指定醫院修改：1、去除：閘北區中心醫院，寶山區傳染病醫院（已更名為寶山區老年護理院）。2、增加：寶山區婦幼保健院，第一人民醫院南部
附件二：開辦郵政專函業務的郵政營業支局
序號單位名稱郵政編碼位址
10普陀支局200060常德路1269號11長寧郵政支局200050宣化路1號
38盛橋支局200942蘊川路5542號
39羅涇支局200949陳鎮路7號
40莘莊支局201100莘莊莘建路96號
41航華支局201105航西路18號
42北橋支局201109北松路94號
43杜行支局201112談家港葉家橋路291號44新川支局201200新川路313號
45張江支局201203川北公路6795號
46龔路支局201209龔路鎮東街
47惠南支局201300惠南鎮北門大街25號48中港支局201302南匯縣中港鎮
52周浦支局201318周浦鎮年家浜路
56奉城支局201411奉城鎮南奉公路81號57平安支局201413平安鎮東大街42號
58胡橋支局201417胡橋鎮新街108號
59星火支局201419星火農場民樂路101號60五四郵政局201422五四農場內
70新浜支支局201605新浜鎮
71新橋支局201612新橋鎮新北街309號72大港支局201614大港鎮新港路80號
73小崑山支局201616小崑山鎮
74洞涇支局201619洞涇鎮長興路39號
78華新支局201708華新鎮新華路50號
79趙屯支局201711趙屯鎮趙中路162號80沈巷支局201714沈巷鎮萬步路39號
81蒸澱支局201717蒸澱鎮蒸興路111號82金澤支局201718金澤鎮金溪路
83商榻支局201719商榻鎮商蔡路1號
84城中路支局201800張馬路50號
96顧村支局201906泰和西路3381弄300號97劉行支局201907菊泉路610號
98羅店支局201908市一路166號
-1淮海中路1001號111水產大學郵政所200090-6軍工路334號
112楊思郵政所200126-1楊思南街132號113田林新村郵政所200233-3田林路87號
114市六醫院郵政所200233-5宜山路600號
附件三：諮詢**
單位單位
服務組**
上海市教育工會上海第二工業大學靜安支公司
諮詢**：62078864傳真**：62078344
位址：常熟路8號靜安廣場5樓
諮詢**：62078808傳真號碼：62078054位址：
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備註：理賠材料查詢**：62078884
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2008．03.
員工福利方案
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