中南大學湘雅醫院
醫療核心制度手冊
目錄首診負責制度 3
查房制度 3
病例討論制度 4
會診制度（含院內、院外兩部分） 130
危重病人搶救制度 131
手術分級分類管理制度 131
術前討論制度 131
查對制度 132
醫師值班與交**制度 133
醫療新技術准入制度 134
病案管理制度 136
病歷書寫制度 138
處方制度 139
患者知情同意告知制度 140
分級護理制度 140
1.患者首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，首診醫師須及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，並認真書寫病歷。
2.當患者病情為重需要搶救時，首診醫師必須按照急危重患者搶救與報告制度及時對患者搶救，必要時向上級醫師匯報，同時由患者陪同人員辦理**和交費等手續，不得因強調**、交費等手續延誤搶救時機。
3.若診斷為非首診科室疾病，需請其它科室會診。首診醫師請其它科室會診必須先經主治或以上醫師檢視患者並同意。
被邀會診的科室醫師須依照醫院會診制度按時會診。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。
4.兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任，堅決杜絕科室間、醫師間推諉患者。若雙方仍不能達成一致意見，由首診科室負責處理並上報醫務部（或醫院行政總值班）協調解決。
5.復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有相關科室須執行急危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉。各科室分別進行相應的處理並及時做好病歷記錄。
6.首診醫師搶救的危急重症患者，在病情穩定前不得轉外院**，但因病床、裝置或技術條件有限時，首診醫師必須請示主治醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許的患者，須由責任醫師(必要時由醫務部或醫院行政總值班)先與接收醫院聯絡，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
首診醫師需對患者的去向或轉歸進行登記備查。
7.凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
1.科主任、主任（副主任）醫師查房
科主任、主任（副主任）醫師查房，每週至少1次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、**長和有關人員參加。要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、**計畫；對搶救患者負責組織和主持會診、搶救；決定重大手術及特殊檢查**；抽查醫囑、病歷、護理質量，考核下級醫師的理論和技能水平；利用典型、特殊病例進行教學查房，提高教學水平；聽取醫師、**對診療護理的意見；決定並組織需醫院協助的會診或搶救；決定和安排新業務、新技術的開展和臨床科研、教學工作。
2.主治醫師查房
主治醫生查房，每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師、責任**參加。要求對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、**效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和**的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷並糾正其中錯誤的記錄，核查診斷和診療計畫的正確性；檢查醫囑執**況及**效果；結合臨床資料進行教學性分析，提出進一步診療的具體措施；決定提請上級醫師查房的疑難、重危患者；決定患者出院、轉科、轉院問題，檢查督促住院醫師完成對出院、轉科、轉院病員應做的工作；簽發會診單、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方；評定病歷級別，並在病歷首頁上簽名；了解患者病情變化並徵求對飲食、生活的意見。
3.住院醫師查房
住院醫師查房，要求對所管的患者每日至少查房兩次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次；先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者，同時巡視一般患者，發現病情變化及時處理；審查、修改病史；記錄上級醫師查房意見，落實診療計畫，如有疑難或緊急情況及時向上級醫師匯報；做好手術病員術前、術中、術後的準備和處理；安排醫療或教學查房的病種和患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或**意見；檢查當天醫囑執**況；給予必要的臨時醫囑並開寫次晨特殊檢查的醫囑；向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、**原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析各項檢查結果的臨床意義；檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、護理、生活等方面的意見；做好上級醫師查房的各項準備工作，如病歷、ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等，報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。
4.院領導以及機關各科負責人，有計畫有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者**情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。
5.若病房設有實習醫師，應當設定教學查房工作制度，進行必要的教學工作。
6.護理查房，由護理部或**長組織每週至少進行一次，護理查房要有計畫、有重點、有專業性，通過護理查房對患者提出的護理問題，制定護理措施，並針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。
通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。
1.臨床病例（臨床病理）討論會
1.1醫院和科室應當選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
1.2臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以多科聯合舉行。與病理科聯合舉行時，稱「臨床病理討論會」。
1.3每次臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。
1.4討論時由主治科室的科主任或有關醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、**等方面的問題並提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時由主持人作總結。
1.5臨床病例（臨床病理）討論應詳細記錄在《院內大會診、**查房記錄本》上，並將討論內容全部或摘要歸入病歷內。
2.出院病例討論會
2.1科室應定期（每月1-2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最後審查。
2.2出院病例討論會可以分科舉行（由科主任或主任/副主任醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任/副主任醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。
2.3出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。
2.3.1記錄內容有無錯誤或遺漏。
3.3.2是否按規定順序排列。
2.3.3 確定出院診斷和**結果。
2.3.4是否存在問題，取得那些經驗教訓。
2.4出院病例討論應當記錄在專門的《出院病歷討論記錄本》上。
3.疑難病例討論會
3.1凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加。
3.2認真進行討論，盡早明確診斷，提出**方案。
3.3討論記錄由經治醫師書寫並簽名，主持醫師審閱，修改並簽字確認後納入病歷和《院內大會診、**查房記錄本》內。
4.術前病例討論會：
4.1對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。一般手術，也要進行相應討論。特殊病例應報醫務部備案。
4.2由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、**長、**及有關人員參加，必要時請醫務部派人參加。
4.3訂出手術方案、術後觀察與護理事項等。如術前準備情況，手術指徵、手術方案，可能發生的風險及其防範措施，術後護理，護理具體要求等。
4.4討論情況另立專頁，記入病歷。
5.死亡病例討論會：
5.1凡死亡病例，一般應在患者死後一周內進行討論，特殊病例應當及時討論。屍檢病例，待病理報告做出後一周內進行。
5.2由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務部派人參加。
5.3死亡病例討論必須明確以下問題：死亡原因；診斷是否正確，有無延誤診斷或漏診；**和護理是否恰當和及時；應吸取的經驗和教訓；今後的努力方向。
5.4要有完整詳細的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認後納入病歷和《死亡病例討論記錄本》內。
6.教學病例討論：
對典型和特殊的罕見的病例，由科主任組織全科醫生、實習生、進修生進行討論，提高醫療技術水平。
1.對危急重症患者、短期內不能確定診斷患者、大手術前後及特殊檢查後的患者（包括門診、急診及住院患者），若遇有疑難問題，均需要提請會診。
2.如需申請會診，由申請科室於電子病歷中填寫並傳送會診邀請單（緊急情況下可先**申請，後補充會診邀請單），並由主管醫師聯絡會診醫師。
3.各專科必須每月派專人負責科間會診和院內大會診，會診班醫師（包括總住院、院內會診班、一線諮詢班）必須在規定時間內完成會診，不得無故推脫。醫務部將對不積極配合會診的情況進行登記，並扣除科室管理分。
4.會診形式
4.1急診會診：
4.1.1凡屬危急重症及疑難病例需要提請其他專科急會診者，必須由主治及以上級別醫師申請急會診（以**申請會診或在電子病歷中傳送會診邀請單兩種形式）；
4.1.2急會診要求應邀科室總住院必須在接到會診邀請後10分鐘內到達會診地點，總住院會診後如仍有疑問，應立即通知一線諮詢班會診。
4.2科內會診：
由本科室主治醫師申請，科主任組織本科室人員進行會診。
4.3科間會診
4.3.1由主治及以上級別醫師提出申請（**申請或電子病歷中傳送會診邀請單），邀請專科總住院或院內會診班醫師會診。
4.3.2科間會診要求專科總住院或院內會診班醫師必須在接到會診邀請後24小時內完成會診。
4.4院內大會診
4.4.1院內大會診指邀請會診科室超過三個的科間會診，確定會診專科和會診時間、地點後，由科主任提出申請並經醫務部同意，通知有關科室副主任及以上醫師參加。
醫院醫療核心制度考試試題
一 填空題 1.血型鑑定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要 雙查雙簽 一人工作時要重做一次。2 發血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別 病區 床號 住院號 姓名 血型 交叉配血試驗結果 血瓶 袋 號 採血日期 血液質量。發血後，受血者血液標本保留7天，以備必要時查對。3.對新生兒 意識不清 語言...
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高危藥品是指藥理作用顯著且迅速 易危害人體的藥品，這些藥品若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡。藥物使用錯誤是醫療機構中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ismp在1995 1996年的一項研究表明 大多數致死或嚴重傷害的用藥錯誤案例僅涉及少數較特殊的藥物 ismp 將這些若使用不當會...
醫院醫療核心制度考試試題A卷
9 手術前，必須查對姓名 診斷 手術部位 麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。10 交 制度要求各病區，急診科觀察室 留觀病房均實行早班集體交 醫生交 時必須衣帽整齊 注意力集中，交 人在未完成 前，不得離開病房。各科室醫師在下班前應將危 急 重病人病...