醫療核心制度

目錄1.首診負責制度1

2.查房制度3

3.分級護理制度5

4.疑難病例討論制度6

5會診制度7

6危重病人搶救制度11

7手術分級制度12

8術前討論制度14

9死亡病例討論制度15

10查對制度16

11病歷書寫制度18

12.病歷書寫規範19

13.病案管理制度21

14.交**制度22

15.臨床用血審核制度22

首診負責制

首診負責制包括醫院、科室、醫師**。病人初診的醫院為首診醫院；初診的科室為首診科室；首先接診的醫師為首診醫師。

一、醫院首診負責制

（一）凡來醫院就診的病人，均實行醫院首診負責制。醫院對診療範圍內的病人一律不得拒診。非診療範圍內的病人如病情危重，危及生命的情況下應就地搶救。

(二)屬下列情況可以轉診

1、非診療範圍內的病人；

2、病人及家屬或單位要求轉院者；

3、病情確需要住院或留觀，但因為醫院無床位，若病情允許轉運時，首診醫院的首診醫師必須在寫好病歷、進行必要的醫療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意，並落實好接收醫院（指廈門市範圍內的接收醫院，下同）後方可轉院。

二、科室首診負責制

初診的科室為首診科室，首診科室和首診醫師應對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底的制度。

（一）首診科室和首診醫師對其所接診的診斷已明確的患者應及時**。若病情需要留觀察室觀察**的病人，首診科室的首診醫師應將病歷記錄清楚後收入觀察室，由觀察室醫師繼續**。若需要住院**者，首診醫師在完成門診病歷記錄後並開具住院證，收住入院**。

病房不得拒絕收治，特別是危、急、重病人。如收治有困難時，應向醫務科或醫院總值班報告，協調處理。如因醫院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。

（二）遇到複雜病例或診斷未明的病員，首診科室和首診醫師應承擔主要診治責任，並負責邀請有關科室會診。診斷明確後及時轉有關科室**。診斷不明確者收住主要臨床表現相關科室。

（三）對復合傷或涉及多學科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負責搶救。首診科室和首診醫師在實行必要搶救同時，及時邀請有關科室會診、協同搶救。必要時通知醫務科和總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫師、**等有關人員參與搶救。

診斷明確後及時轉主要疾病相關科室繼續**。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫師應負責到底。不得以任何理由推諉和拖延搶救。

（四）對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉診或轉科或入院**，首診科室和首診醫師負責與有關科室聯絡並安排醫務人員做好護送及病人交接手續。如患者確需轉院，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫師向醫務科匯報，落實好接收醫院後方可轉院。

（五）患者在門、急診**過程中病情突然變化，首診科室醫師要到場處理。若涉及他科疾病，應在進行必要的緊急處理後，請有關科室會診或轉診。嚴禁相互推諉。

（六）已收住入院的患者，經檢查不屬本專業病種，或主要疾病不屬本專業，需要轉科時，經管醫師應寫好病歷，經有關科室會診同意後方可轉科。

三、醫師首診負責制

醫師首診負責制是指第一位接診醫師（首診醫師）對其所接診患者，特別是危、急、重患者的檢查、診斷、**、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底的制度。

（一）首診醫師須按照要求進行病史採集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對診斷已明確的患者應及時**。若病情需要應收住觀察室或收住入院進一步**。特別是危、急、重病人，必須收住入院**。

（二）對已接診的非本科疾病患者，首診醫師應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷後，耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。

（三）對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫師應在寫好病歷、做好檢查後，請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診。診斷明確後及時轉有關科室**。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現相關科室。

若因醫院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。

（四）如遇危重患者需搶救時，首診醫師必須先搶救病人並及時報告相關診療組上級醫師或科主任，參與搶救工作。首診醫師下班前應與**醫師做好床旁交**，並認真寫好交**記錄後方能下班。對已接診的非本科室範疇的危重病人，首診醫師首先對病人進行一般搶救，並馬上通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來後，向其介紹病情及搶救措施後方可離開。

如提前離開，在此期間發生問題，由首診醫師負責。被邀請的醫師，應立即趕到現場，明確為本科疾病後應接過病員按首診醫師的責任進行搶救，不得推諉，不得擅自離去。

（五）對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人，首診醫師應積極搶救病人，同時報告上級醫師或科主任，並及時邀請相關科室醫師會診、協同搶救。必要時通知醫務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫師、**等有關人員參與搶救。診斷明確後及時轉主要疾病相關科室繼續**。

在未明確收治科室之前，首診醫師應負責到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。

（六）對**病例或者成批傷員，首診醫師首先實行必要的搶救，及時通知醫務科或總值班分流病人、組織各相關科室醫師、**等共同參與搶救。

（七）對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉科或入院**，首診醫師應與有關科室聯絡並親自或安排其他醫務人員做好病人的護送及交接手續。

因不執行首診負責制度而造成醫療差錯、醫療爭議、醫療事故的，按醫院有關規定追究當事人責任。

查房制度

一、急診科查房制度

(一)科(副)主任每日重點查房一次，當班醫師每日上午查房一次，下午上班後，下班前巡視一次，為重病人隨時巡視，並有與家屬多次病情告知談話的記錄和簽字。

(二)晚上值班醫師在值班期間對一般留觀病人至少前後夜查房各一次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主管醫師或科主任巡視病人，協助處理，並及時準確記錄。

(三)上級醫師查房前，實習醫師和住院醫師要做好準備工作，如病歷、x線片、ct片、心電圖、化驗單等有關檢查報告單，查房時，經治醫師要簡要報告病史並提出需要解決的問題，查房後，應將上級醫師意見及時準確地記錄在病歷上。

(四)上級醫師要嚴格把關、嚴格要求、查房中發現的問題應及時進行講評或糾正。

(五)急診科**長應組織護理人員，每週進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規章制度執**況，研究解決疑難問題。

(六)主管**或主班**須跟隨醫師查房，以了解病情，便於更好的**與護理。

二、**醫師查房制度

(一)醫院實行主任醫師(副主任醫師)、主治醫師、住院醫師**分工負責制，也可以實行醫療組長、主管醫師、經管醫師**分工制，但受憑的**人員原則上由主任(副主任)醫師、主治醫師、住院醫師擔任。

(二)住院醫師受主任醫師(副主任醫師)、主治醫師和總住院醫師領導，負責分管病員的診療工作，認真執行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院志，制定初步診療計畫，徵詢上級醫師意見，接受上級醫師指導，實施各項診療措施，監督醫囑執**況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據實做好病程記錄，主動徵求病員意見，不斷提高醫療質量，同時負有指導實習、見習和進修醫師工作的職責，完成科室交給的教學、科研和各級交辦的相關工作、任務。住院醫師每天對分管的病員要進行查房，每日上、下午至少各一次，對新入院、手術後、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，檢查當天醫囑執**況，必要時給予臨時醫囑，觀察病情變化，進行診斷、診療，了解病員的思想、生活情況；上級醫師查房時，經治醫師要做準備，報告病情。

(三)主治醫師受(副)主任醫師領導，負責本組病員的診治和指導下級醫師工作，具體對本組病員定期進行系統查房，不斷提高醫療質量，完成各級交給的相關工作。

主治醫師對新入院患者48小時內完成首次查房，危重、疑難及搶救病人要及時查房。每週要對本組(病區)病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。查房應有住院醫師參加。

內容包括；系統了解住院患者的病情變化，系統進行全面體格檢查，檢查醫囑執**況及**效果，對新入院、重症、未明確診斷、**效果不好的患者進行查房、討論，確定新的方案，應邀參加會診，決定出院、轉科、會診、修正病歷記錄，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。開展教學、科研工作，檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。

（四）科主任、正（副）主任醫師每週對本科病員查房1次或副主任醫師每週查房二次，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，有計畫地組織臨床教學。主治醫師、住院醫師、**長及有關人員隨同查房。內容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及**計畫，抽查醫囑、病案、護理質量並聽取各級醫師、**對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。

對所查病人，應親自詢問**情況和病情變化，了解生活和一般狀況，並全面查體。具體指導下級醫師，組織危急重病例的搶救，主持各種病例討論，介紹同類疾病國內外診治進展。

(五)各級醫師對危重及大手術前後及特殊檢查，**後的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理，疑難問題及時報告上級醫師或申請會診。

三、夜間查房制度

設有總住院醫師的醫院，總住院醫師要帶領住院、進修、實習醫師進行晚間查房，若無總住院醫師，夜間由值班醫師巡視病人，對新入院、手術後、疑難、待診斷的患者或進行交**的患者都要重點巡視，如有發生患者病情變化及處理的，都需記錄病情變化經過及處理結果，與患者及家屬溝通情況。遇到醫療技術上問題時，值班醫生應及時向上級醫生或科主任匯報，必要時可經上級醫生或科主任同意，申請相關科室醫生會診。

醫療核心制度

醫療核心制度

醫療核心制度

醫療核心制度

相關推薦