醫療質量
醫療安全核心制度
東營市中醫醫院
首診負責工作制度
1、首診負責制是指第一位接診醫師（首診醫師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、**、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。
2、首診醫師按要求進行病史採集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時**或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對症**，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診、討論，診斷明確後及轉有關科室**。診斷不明確者由主要臨床表現相關科室收住。
3、如遇危重病人需搶救時，首診醫師應首先搶救並及時報告相關診療小組，上級醫師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。
4、診斷明確須住院**的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。
5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，檢查後再轉到有關科室會診及**。
6、對不執行首診負責制發生醫療差錯、事故、醫療糾紛造成醫院經濟損失，對當事人按醫院有關規定處理。
查房制度
一、**醫師查房制度
1、住院醫師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、**，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫師查房時，經治醫師要做好準備，報告病情。
2、總住院醫師要帶領住院、進修、實習醫師進行晚間查房，若無總住院醫師，由值班醫師重點巡視病人。
3、主治醫師每週要對本組(病區)病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。
4、科主任、正(副)主任醫師每週對本科病員查房1次或副主任醫師每週查房二次，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，有計畫地組織臨床教學。主治醫師、總住院醫師、**長及有關人員應隨同查房。
5、各級醫師對危重及大手術前後及特殊檢查、**後的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫師或申請會診。
二、急診查房制度
1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫師每日上午普遍查房一次，下午上班後和下班後和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。
2、值班醫師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫師或科主任巡視病人，協助處理。
3、查房前，實習醫師和住院醫師要做好準備工作，如病歷、x線片、有關檢查報告等。經治醫師要簡要報告病史並提出需要解決的問題。查房後，應將上級醫師意見及時準確地記錄在病歷上。
4、上級醫師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發現的問題應及時進行講評或糾正。
5、急診科護土長應組織護理人員，每週進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規章制度執**況，研究解決疑難問題。
6、主管**或主班**須跟隨醫師查房，以了解病情，便於更好的**與護理。
三、護理查房制度
1、目的：
（1）通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。
（2）通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外專科護理發展新動態。
（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。
（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。
2、適用範圍
各護理單元。
（1）行政查房
1內容：
a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。
b、查服務態度、規章制度的執**況。
c、查崗位職責落實情況。
d、查護理記錄。
e、查護理操作。
f、查病房管理。
g、查護理安全隱患。
2要求：
a、護理部查房：由護理部主持，科**長（或**長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。
b、科**長查房：由科**長主持，各病區**長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。
c、病區**長查房：有計畫地安排檢查內容，每週一次查房。
d、做好查房記錄。
（2）業務查房
1內容：
a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。
b、查基礎護理、專科護理落實情況。
c、結合病例學習國內外新動態、新業務、新技術。
2要求：
a、護理部組織每季全院業務查房一次。
b、科**長或病區**長組織業務查房，一年10次。
c、科、病區**長參加醫生查房每月1－2次。
d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料儲存。
（3）教學查房：
1內容a、分析典型病例，指導護生應用護理程式。
b、檢查教學計畫、教學目標落實情況。
c、指導或示範護理技術操作。
2要求a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。
b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。
c、**長安排護生每月參加護理查房一次。
（4）夜查房：
1內容a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。
b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。
2要求a、由全院**長輪流參加也間值班，每天查。
b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。
c、查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報並提交值班記錄。
病例討論制度
1、臨床病例(臨床病理)討論
(1)醫院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。
(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱「臨床病理討論會」。
(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。
(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、**等方面的問題並提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。
(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。
2、出院病例討論
(1)有條件的醫院應定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最後審查。
(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。
(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。
1記錄內容有無錯誤或遺漏。
2是否按規律順序排列。
3確定出院診斷和**結果。
4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。
(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。
3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出**方案。討論情況記入病歷。
4、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時請麻醉醫師、手術室、**長、**參加討論。
訂出手術方案、術前準備、術中可能出現的意外及防範措施、術後觀察事項及防範措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。
5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死後一周內召開，特殊病例應及時討論，屍檢病例待病理報告後進行，但不遲於兩周。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。
討論情況摘要記入病歷。
6、以上病例討論，如涉及到多個專業，應上報醫務部，由醫務部組織相關科室進行討論。
會診制度
1、普通會診：由經治醫師填寫會診單，主治醫師或上級醫師同意簽名。應邀醫師應在24小時內完成會診，並寫會診記錄。
(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，需經本門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可迴轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。
(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，並將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫師簽字後，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行。
會診醫師應認真會診，並將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄於病歷上。如遇疑難問題或病情複雜，應立即請上級醫師協助會診，盡快做出診療並提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲於下班前一小時（急診例外）。
2、急會診：
(1)對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重症病人，由經治醫師提出緊急會診申請，並在會診單上註明「急」字。在特別情況下，可**邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。
(2) 被邀會診的醫師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。
(3)會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。
(4)會診後，被邀醫師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫師交待清楚。
(5)如會診後診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，並及時請有關上級醫師檢查，確定診治方案。
(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫務科匯報，由醫務科召集有關科室會診，並應按病情，明確由某科負主要責任。
(7)危重病人的**應及時進行，不得因會診而延誤診治。
3、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫師或主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷並分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。
4、院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意備案，邀請有關醫師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫務部。
醫務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫務科派人參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。
經治醫師作會診記錄，並認真執行會診確定的診療方案。
5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批准，並將被邀請專家的醫師執業證書一同上報醫務部審批，必要時經醫療副院長或院長審批，同意後並與有關單位聯絡，確定會診時間並負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。
必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫務科或業務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務部批准，持介紹信前往會診。
外出會診要帶全有關醫療資料，並寫明會診目的及要求。院外會診可採取**會診或書面會診的形式，其程式同前。
醫療質量和醫療安全核心制度
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