醫療核心制度

第二部分工作制度

三、醫療工作制度119

㈠醫療核心制度119

1. 首診負責制119

2. 查房制度119

附1：常州市**醫師查房規範120

附2：主任醫師(含副主任醫師)查房考核評分細則123

附3：業務院長查房規範126

3. 疑難危重病例討論制度127

4. 會診制度127

5. 危重患者搶救制度128

6. 手術分級管理和審批制度129

7. 術前討論制度131

8. 死亡病歷討論制度132

9. 分級護理制度132

10. 查對制度133

11. 病歷書寫基本規範與管理制度135

12. 交**制度138

13. 臨床用血審核制度138

14. 病案管理制度139

15. 簽訂知情同意書工作制度140

16. 技術准入制度141

三、醫療工作制度

首診負責制

1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，並認真書寫病歷。

2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。

3. 被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

4. 首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師檢視病人並同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。

5. 兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理並上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。

6. 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理並及時做病歷記錄。

7. 首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理**和交費等手續，不得因強調**、交費等手續延誤搶救時機。

8. 首診醫師搶救急、危、重症病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、裝置和技術條件所限，須由上級醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯絡，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9. 首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。

10.凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

查房制度

1．醫院實行科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師**技術職稱醫師查房制度。

2．科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、**長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每週１—２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。

3．對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

4．查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。

主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，並做出肯定性的指示。

5．**長組織護理人員每週進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

6．查房的內容：

⑴科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、**計畫；決定重大手術及特殊檢查**；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、**對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

⑵主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、**效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和**的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷並糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化並徵求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執**況及**效果；決定出、轉院問題。

⑶住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術後的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或**意見；檢查當天醫囑執**況；給予必要的臨時醫囑並開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動徵求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

7．院領導以及機關各科負責人，應有計畫有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員**情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

附1:常州市**醫師查房規範

（討論稿）

第一條為確保醫療服務質量和醫療安全，切實落實**醫師查房制度，制定本規範。

第二條**醫師查房是指通過主任、主治醫師、住院醫師的**查房，實施**醫師的醫療技術和質量管理職責。**醫師查房制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度。

第三條二級以上醫院的**醫師查房應按本規範執行，其他醫院可參照執行。

第四條**醫師查房的整體職能是：

l.制定醫療決策及規範醫療行為的管理職能。

2.實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3.實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量介面協調管理職能。

4.層層技術把關，醫療安全防範職能。

5.加強與患者溝通，履行醫患關係準則管理職能。

6.通過技術指導，「三基」培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7.住院醫師技術考核職能。

第五條主任（副主任）醫師查房的職責許可權：

1.對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2.貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程式及其他相關過程控制程式，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

3.總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

4.督促檢查規章制度、醫療常規、診療規範和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法、採取預防措施，加強醫療安全防範。

5.按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量介面。

6.通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行「三基」培訓。

第六條主治醫師（或經治醫師組組長）查房的職責許可權：

1.對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，並做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。

2.在本組範圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程式，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

3.加強本組醫療服務過程監測，醫療質量檢控和醫療安全防範。

4.實現**醫師查房過程中的醫、護質量介面要求。

5.通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

第七條住院醫師查房的職責許可權：

1.對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計畫，請上級醫師審定。

2.實施各項過程控制程式，完成對住院醫師規定的工作要求；查房後及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，並執行或指導**正確執行醫矚。

3.在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、採取預防措施，確保醫療安全。

4.通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以採取相應醫療措施。

5.通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

第八條查房頻次為：主任（副主任）醫師對新入院病人2天內查房，每週對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫師查房每天2次，對急重症、特殊病例應及時進行查房。科內示範性大查房每月不少於2次。

第九條科內示範性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、各經治醫師組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、**長；全院性示範查房（含會診），由業務院長、醫務處確定參加範圍。

第十條**醫師查房應堅持「四嚴」要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規範嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

第十一條主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，佇列有序，保持查房秩序。查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→**長→進修醫師→實習生

第十二條按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開；查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處於震動狀態，非醫療事件不接打**；參加查房人員，禁止吸菸和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。

第十三條主任（副主任）醫師查房應按照「背」、「查」、「問」、「講」、「解」程式進行，並達到以下標準要求。

1.背：住院醫師背誦陳述「住院志」、「病程記錄」、擬診意見（印象）和「診療計畫」，以及醫囑執**況、病人感受意見和體徵觀察情況。

背誦陳述標準：⑴病歷陳述符合病歷規範；（2）病情觀察周密，體徵判斷準確；（3）臨床思路清晰，有擬診意見和診療計畫，符合醫療規範；（4）主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

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