目錄首診負責制 1
值班交**制度（修訂） 2
**醫師查房制度（修訂） 3
病歷書寫基本規範與管理制度（修訂） 4
分級護理工作制度（修訂） 6
術前討論制度（修訂） 8
手術分級管理制度 9
查對制度（修訂） 11
會診制度（修訂） 14
疑難危重病例討論制度 16
危重患者搶救制度 17
死亡病例討論制度 18
臨床用血審核制度（修訂） 18
醫療技術准入管理制度（修訂） 19
一、患者首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，並認真書寫病歷。
二、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時搶救患者，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉患者。
三、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。
四、首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師檢視患者並同意。被邀科室須有主治醫師以上人員參加會診。
五、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理並上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。
六、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理並及時做病歷記錄。
七、首診醫師對需要緊急搶救的患者，執行先搶救後交費原則。
八、首診醫師搶救急、危、重症患者，在患者穩定之前不得轉院，因醫院病床、裝置和技術條件所限，須由上級醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師(必要時由上級醫師或醫務科)先與接收醫院聯絡，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
九、首診醫師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。
十、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
一、醫師值班與交**：
（一）各臨床科室在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師單獨值班。各科須設有值二線班。獲執業證醫師由本人和科室提出申請，經醫務科批准備案及行處方簽字留樣後，方可單獨值班。
（二）值班醫師每日提前15分鐘到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。**時，應巡視病室，重點接受危重患者和當天新入院患者的床前交接；同時將危重患者、新患者、病情變化的患者、手術患者的病情扼要地記入**本。交接本執行醫師雙簽字。
（三）值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。對新入院患者和轉入患者，及時檢查，書寫病歷和轉入記錄，給予必要的醫療處置。危重患者的病情變化要隨時做好記錄和處理。
（四）值班醫師必須在值班室住宿，不得擅自離開病房，不得隨便找人頂替，確有特殊情況須提前經科主任批准、替班醫師到崗位並交待工作後方可離崗。
（五）護理人員通知診視患者時，應立即前往診查處理，嚴禁藉故推託或不經診查即下醫囑。
（六）值班醫師每日晨將病員情況重點在晨會上**，並向經治醫師交清危重患者情況及尚待處理的工作。
（七）值班醫師一般不脫離日常工作，下班前應對所分管的患者查房及處理。如因搶救患者未得休息時，應當根據情況給予適當補休。
（八）如**者未到，雖到**時間**醫師也不能離去，應向上級醫師請示，直到有醫師**後方能離開。
（九）值班醫師每晚10時前與值班**共同查房，包括對病員臨時病情處理、陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。
（十）值班醫師負責醫師辦公室及值班室的物品整潔。
二、**值班與交**：
參照《護理交**制度》執行。
三、藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：
應當根據情況設有值班人員，並努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，並做好交接記錄。
一、醫院實行科主任、主任（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師**技術查房制度。
二、科主任、主任（副主任）醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、**長和有關人員參加。科主任、主任（副主任）醫師查房每週１-２次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管患者每日至少查房二次。
三、對危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任（副主任）醫師檢查患者。
四、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。
科主任、主任（副主任）醫師或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，並做出肯定性的指示。
五、查房的內容：
（一）科主任、主任（副主任）醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危患者的診斷、**計畫；決定重大手術及特殊檢查**；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、**對診療護理的意見；進行必要的教學工作。
（二）主治醫師查房，要求對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、**效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和**的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷並糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化並徵求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執**況及**效果；決定出、轉院問題。
（三）住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或**意見；檢查當天醫囑執**況；給予必要的臨時醫囑並開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、護理、生活等方面的意見。
一、住院病歷
（一）病歷是患者的珍貴診療檔案，是總結醫療、護理經驗、進行教學和科研的寶貴資料。病歷應用醫院電子病歷系統進行書寫，力求通順，記錄完整，及時，內容真實，規格、字型、格式統一，不得塗改、剪貼，醫師應簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫（正式譯名的病名，以及藥品可例外），門診和住院病歷均按《廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規範與管理規定》（第三版）的要求書寫，診斷結論、手術名稱應按全國疾病和手術分類標準名稱填寫。
（三）科間會診，要寫明會診目的及本科的初步意見，被邀會診醫師要在病歷上寫清楚會診的檢查、診斷、處理意見並簽名。
（四）病歷由主管醫師負責書寫並簽名，並做必要的補充修改，上級醫師應審查簽名。總住院醫師每週檢查本科或本組病歷質量1-2次，科主任、副主任醫師要把檢查病歷質量列入查房內容之一。
（五）新入院的患者病歷，要求在入院後24小時內完成。再入院者應按要求寫再入院病歷。
（六）手術患者的術前討論、手術記錄、術前術後小結，應在病程記錄內或另立頁書寫。
（七）首次病程記錄包括一般專案、入院主訴、病例特點、初步診斷、診斷依據、鑑別診斷、診療計畫。上級醫師查房記錄包括對病情的分析、診療意見以及療效分析。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。
病程記錄由主管醫師負責記載，上級醫師應有計畫地進行檢查，提出意見並簽字。階段小結每月由主管醫師負責寫入病程記錄內。
（八）出院小結和死亡記錄應在24小時內完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及**過程、效果、出院時情況，出院後注意事項和隨診計畫，由經治醫師書寫。死亡記錄除病歷摘要、**經過外，應記載搶救經過、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，科主任審查簽字。
死亡病例討論立專頁詳細記錄。
（九）病歷影印按《病案影印制度》規定執行。院外任何單位或個人影印病歷材料以及涉及醫療糾紛、醫療事故、醫療保險及法律問題需要調閱病歷，必須經醫務科同意。所需要的病歷材料，由經治科室或病案室提供。
（十）出院病歷按相關要求及時歸檔。
（十一）住院病歷儲存至少30年。
二、門診病歷
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、出生日期（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和陰性體徵、診斷或印象及**處理意見等均需記載於病歷上，由醫師籤全名。
（二）初診必須系統體格檢查，時隔三個月以上覆診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查並記錄。
（三）重要檢查化驗結果和分析處理意見應記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上「同上」或「同前」。不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及診療計畫，以便複診時參考。
（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名，年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫，年齡要寫實足年齡，不准寫「成」字。
（六）根據病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師籤全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查**時，由醫師簽寫住院通知單，並在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診病歷
原則上與門診病歷要求相同，但應突出以下幾點：
（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。採用24小時制和國際記錄方法。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及一般情況等有關生命指徵。
醫療核心制度
一 首診負責制度 二 醫師查房制度 三 分級護理制度 四 術前討論制度 五 疑難病例討論制度 六 死亡病例討論制度 七 危重病人搶救制度 八 手術分級管理制度 九 查對制度 十 病歷書寫管理制度 十一 交 制度 十二 臨床用血管理制度 十三 會診制度 十四 醫療技術准入制度 十五 醫患溝通制度 十六...
醫療核心制度
一 首診醫師負責制度 1 首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人，特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。2 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病人應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師...
醫療核心制度
1 首診負責制度 1.1首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人，特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。1.2 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病人應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫...