一、首診負責制度
二、**醫師查房制度
三、分級護理制度
四、術前討論制度
五、疑難病例討論制度
六、死亡病例討論制度
七、危重病人搶救制度
八、手術分級管理制度
九、查對制度
十、病歷書寫管理制度
十一、交**制度
十二、臨床用血管理制度
十三、會診制度
十四、醫療技術准入制度
十五、醫患溝通制度
十六、轉院轉科制度
十七、手術安全核查制度
首診**討疑難
會診搶救分級管
術討查對交**
血審死論書規範
護理技術.準入關
處方溝通術安全
一、首診負責制度
（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、**、搶救、轉院和轉科等工作負責。
（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極**或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對症**的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
（三）首診醫師下班前，應將患者移交**醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交**記錄。
（四）對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫教科組織會診。危重症患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯絡安排後再予轉院。
（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、**醫師查房制度
（一）科主任行政查房、（副）主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、**長、進修醫師和實習醫師參加。
（二）科主任每週進行大查房，主任醫師查房每週1-2次，主治醫師查房每日一次。每週查房時間固定，查房應在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少早晚各查房一次，對於新入院的一般病員須在2小時內檢視病員。
（三）上級醫師首次查房應於患者入院48小時完成，病危病人24小時內檢視，急、危搶救病例隨到隨看，手術病人，術者必須於術前一天和術後三天內查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天內、病情穩定病人5天內必須有上級醫師查房。
對診斷不清、**不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫師以上醫師檢視病員。
（四）查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要簡要報告病歷，目前的病情並提出需要解決的問題。
主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析。並做出肯定性的指示，查房後應將上級醫師的分析和指示記錄在病歷上。
（五）各級醫師查房內容：
1、科主任和主任醫師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和**計畫；決定重大手術及特殊檢查**；檢查醫療、教學、科研、護理等工作質量及各種制度執**況；協助解決病房存在的主要問題；結合臨床指導下級醫師提高業務水平，介紹國內外醫學進展情況等。 2、主治醫師查房
（1）主治醫師對所管病員分組進行系統查房。
（2）對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、**效果不好的病人，重點檢查，決定**方案及出院問題，每天下午聽取住院醫師匯報或親自檢視本組病人情況，並做出相應處理。
（3）對重危病人要協同住院醫師一道密切觀察病情變化，作出診療計畫，處理有困難者應及時請示上級醫師並向科主任請示彙報，
（4）在查房中要注意檢查住院醫師、進修醫師及實習醫師的工作和病歷書寫質量，並修改病歷，給予必要的指導和督促。
（5）對疑難病例應及時組織討論、必要時請科主任參加，根據情況可以隨時請會診，死亡病歷應在一周內組織討論。
（6）有計畫有重點地向下級醫師進行指導和講解醫療知識。
3、住院醫師查房內容
（1）要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術後的病人，同時巡視一般病人，檢視化驗報
告單、分析檢查結果，提出進一步檢查或**意見，檢查當天醫囑執**況，給予必要的臨時醫囑，並開次晨特+殊檢查的醫囑。
（2）住院醫師每天至少查房兩次（上午、下午各一次）通過查房全面了解病人情況，發現問題及時處理，做好記錄，向上級醫師匯報。
（3）上級醫師查房時，要提前做好準備，並向上級醫師報告病歷。
（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計畫完成情況，並抓緊時間完成有關檢查。
（5）帶好實習生的查房，輔導檢查基本操作，重點的內容向實習醫師提問，認真修改實習醫師書寫的病歷，並簽字以示負責。
三、分級護理制度
（一）目的
分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或
一、二、**護理，進行病情觀察和**護理，並根據日常生活能力（adl）評定給予基礎護理。
（二）適用範圍
1、特別護理
（1）病情依據
①病情危重，隨時需要搶救的病人；
②各種複雜的大手術或新開展的大手術，如器官移植；
③各種嚴重外傷，如大面積燒傷等；
（2）護理要求
①設專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救；
②制定護理計畫，設特別護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體徵變化和液體出入量並做好記錄。
③認真細緻地做好各項基礎護理，嚴防併發症，確保病人診療安全。
2、一級護理
（1）病情依據
①病重、病危、各大手術後需要嚴格臥床休息，生活不能自理者；
②各種內出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者；
③癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產嬰兒；
（2）護理要求
①嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要；
②注意心理護理；
③嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據病情制定護理計畫；觀察用藥後的反應及效果，並及時做好各項護理記錄。
④加強基礎護理，防止發生合併症，保持室內清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。
⑤加強營養，鼓勵病人進食。
3、二級護理
（1）病情依據
①病重期急性症狀消失，大手術後病情穩定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者；
②年老體弱或慢性病不宜過多活動者；
③一般手術後或輕型先兆子癇等。
（2）護理要求
①臥床休息，根據病情許可，可在床上坐起；
②注意觀察病情和特殊**或用藥後的反應及效果，每1—2小時巡視病人一次；
③加強基礎護理，協助翻身，加強口腔，**護理，防止發生合併症；
④給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
4、**護理
（1）病情依據
①輕症、一般慢性病、手術前檢查準備階段病人、正常孕婦等；
②各種疾病術後恢復期或即將出院的病人；
③可以下床活動，生活可以自理者。
（2）護理要求
①按常規每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況；
②督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次；
③對產婦進行婦幼衛生保健諮詢指導；
④進行衛生宣教。
四、術前討論制度
（一）對重大、疑難及新開展的手術、科研專案手術，較大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必須進行術前討論。
（二）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、併發症及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術後注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
（三）術前討論要作詳細記錄：明確手術指徵，制定手術方案、併發症的防範措施、術後觀察事項、護理要求等。
（四）對於疑難、複雜、重大手術，病情複雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，並做好充分的術前準備。
五、疑難病例討論制度
（一）凡遇疑難病例、入院三天內（門診就診2次以上）未明確診斷、**效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
（二）會診由科主任或副主任醫師（主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出**方案。
（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
（四）主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。
（五）門診2次得不到確診病人提前上級醫師診治，3次以上得不到確診者提前本科（副）主任醫師會診，以提高三次門診確診率。門診各科室每月應組織1-2次疑難病例討論。
（六）醫技科室發現結果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時複驗，並由主任醫（技）師或科主任審核簽發。
（七）危重病人要在24小時內完成科室內討論；病情不能控制的要求提請醫教科組織全院會診，醫教科組織在24小時內完成院級討論。
六、死亡病例討論制度
（一）死亡病例，一般情況下應在1週內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；屍檢病例，待病理報告發出後1週內進行討論。
（二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。
（三）死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、**經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。
（四）討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，。並將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。死亡原因不明的要註明。
（五）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內上報醫教科。
七、危重病人搶救制度
（一）嚴格按照突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規範進行危重病人的搶救工作。
（二）搶救危重病人應按照病情嚴重程度和複雜情況決定搶救組織工作：
1、搶救由有關科室急診醫師和當班**負責。
2、重病人搶救應由該科急診主治醫師和急診**長組織搶救。
3、遇有大批病人、嚴重多發傷等情況時,應立即報告醫務部(處),由院組織專科醫師共同搶救。
（三）急診室**應做好搶救準備工作。遇有危重病人應立即通知主班**和值班醫師,並及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。
（四）參加搶救的醫護人員要嚴肅認真、積極主動，聽從指揮，既要明確分工，又要密切協作。
醫療核心制度
一 首診醫師負責制度 1 首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人，特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。2 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病人應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師...
醫療核心制度
1 首診負責制度 1.1首診負責是指第一位接診醫師 首診醫師 對所接診病人，特別是對急 危重病人的檢查 診斷 轉科和轉院等工作負責到底。1.2 首診醫師除按要求進行病史 身體檢查 化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極 或收住院 對診斷尚未明確的病人應邊對症 邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫...
醫療核心制度
第二部分工作制度 三 醫療工作制度119 醫療核心制度119 1.首診負責制119 2.查房制度119 附1 常州市 醫師查房規範120 附2 主任醫師 含副主任醫師 查房考核評分細則123 附3 業務院長查房規範126 3.疑難危重病例討論制度127 4.會診制度127 5.危重患者搶救制度128...