麻醉科質量與安全管理制度

lc—055：麻醉科質量與安全管理制度

一、麻醉科質量與安全管理實行醫院醫療質量與安全管理委員會與麻醉科醫療質量與安全管理小組兩級管理。

二、麻醉質量管理

（一）建立健全麻醉質量標準化、規範化管理，堅持以患者為中心，以醫療質量為核心的質量管理制度。

（二）強化質量意識，定期開展基礎質量、環節質量和終末質量的分析、評價，保證質量持續改進。

（三）科室成立質量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質量與安全第一責任人。

（四）按照麻醉質量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術質量與安全會議，對麻醉手術存在問題進行總結整改；每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價，並通報全科。對麻醉質量存在的突出問題，要及時調查、處理，制定整改方案，認真落實，持續改進。

（五）提高麻醉記錄單的書寫質量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

（六）對住院醫師按照醫院要求，做好住院醫師規範化培訓。對進修醫師、輪轉醫師和新上崗醫師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫德醫風、規章制度、操作規範和流程等。

三、醫療安全管理

（一）定期或不定期開展醫療安全教育，牢固樹立安全意識。

（二）按照麻醉醫師資格分級授權管理制度，安排手術患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械裝置，確保搶救裝置完好和搶救藥品齊全。

（四）嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。

（五）嚴格執行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到「三查七對」，對藥品名稱、劑量、配製日期、用法、給藥途經等須經兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術室後丟棄，以備複查。

（六）新技術的開展和新方法的使用，應按照醫院新技術准入及管理制度進行管理，經醫院批准後實施。

（七）嚴格執行值班、交**制度，堅持崗位**、手術台旁**，病情不穩定和疑難病例的手術時一律不准**。**內容應包括患者情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等。

（八）圍麻醉期出現併發症或意外，應及時採取有效措施處理，並向上級麻醉醫師匯報，必要時請示科主任。各種醫療安全不良事件應及時按照醫院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。

四、醫務科、護理部、感染科、質控科等職能部門對本制度落實情況進行督查。督查情況納入科室綜合目標考核。