目錄第一章. 麻醉科質量管理小組設定及職責1
一、麻醉科質量管理小組設定1
二、科室質量管理小組工作制度1
三、科室質量管理小組組長職責1
四、麻醉科質量管理小組副組長工作職責1
五、麻醉科質量管理小組秘書工作職責1
第二章. 麻醉科醫療核心制度2
一、首診負責制度2
二、**醫師負責制2
三、疑難病例討論制度3
四、會診制度3
五、危重病人搶救制度3
六、術前討論制度4
七、死亡病歷討論制度5
八、查對制度5
九、病歷書寫規範與管理制度5
十、值班、交**制度6
十一、醫療技術准入制度7
十二、臨床用血審核制度8
十三、手術分級及審批制度10
十四、分級護理制度12
第三章. 麻醉患者安全目標管理制度13
一、麻醉患者身份識別查對管理制度13
二、在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程式、步驟管理制度13
三、確立手術安全核查制度14
四、醫務人員執行手衛生規範管理制度14
五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全管理制度15
六、臨床「危急值」報告管理制度15
七、防範與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生管理制度15
八、防範與減少患者壓瘡發生管理制度16
九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件管理制度16
十、鼓勵患者參與醫療安全活動管理制度16
第四章. 麻醉科工作制度及職責18
一、麻醉科工作制度18
二、麻醉科主任工作職責18
三、麻醉科主任醫師工作職責18
四、麻醉科副主任醫師工作職責18
五、麻醉科主治醫師工作職責19
六、麻醉科住院醫師工作職責19
七、麻醉科總住院醫師工作職責19
八、麻醉**工作職責19
九、麻醉科技術員工作職責19
十、麻醉科工作流程20
第五章. 麻醉科醫療質量安全考核管理21
一、麻醉科醫療質量安全考核管理制度21
二、麻醉科醫療質量安全管理考核標準21
三、麻醉風險評估制度21
第六章. 麻醉科電子病歷管理制度24
一、麻醉相關文書管理制度24
二、麻醉相關文書填寫標準24
三、麻醉相關記錄質量控制26
第七章麻醉醫師資格分級授權管理制度27
一、麻醉與鎮痛病人的分類27
二、麻醉與鎮痛醫師級別27
三、各級醫師麻醉與鎮痛許可權27
四、麻醉與鎮痛審批程式28
五、麻醉與鎮痛審批許可權28
六、特殊麻醉與鎮痛審批許可權28
七、麻醉醫師資格分級授權程式29
八、監督管理29
九、麻醉醫師能力評價與再授權制度及程式29
十、麻醉分級標準30
第八章. 麻醉科應急預案35
一、大出血應急預案35
二、輸血反應的應急預案35
三、輸液反應應急預案35
四、突發意外傷害事件應急預案35
五、心肺腦復甦應急預案35
六、急性呼吸衰竭應急預案36
七、急性左心衰竭應急預案36
八、嚴重心律失常應急預案37
九、休克應急預案37
十、手術患者呼吸心跳驟停的應急預案及程式38
十一、火災的應急預案38
十二、術中突然停電應急預案38
第九章麻醉科恢復室(pacu)管理制度40
一、麻醉pacu入室標準40
二、麻醉pacu出室標準40
三、麻醉pacu交**制度41
四、麻醉pacu氣管導管拔管指標41
第十章麻醉手術後鎮痛管理制度與程式42
一、建立健全鎮痛幫浦使用管理制度42
二、建立術後疼痛病人管理工作流程42
三、保障各項管理制度的落實42
第一章：麻醉科質量管理小組設定及職責
一、麻醉科質量管理小組設定
組長：科主任
副組長：副主任或主治以上職稱醫師
秘書：主治醫師或住院醫師
二、麻醉科質量管理小組工作制度
1、在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理、監督、指導、檢查，開展每週質控、每月質控。
2、麻醉科質量管理工作的範圍應涵蓋麻醉及其相關的工作場所，包括手術室、手術室外實施麻醉的醫療單元、麻醉科門診、麻醉後恢復室、離院前恢復室和麻醉前準備室等。
3、麻醉科質量管理小組對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，每月組織各級醫務人員學習醫療常規，強化質量和安全意識。
4、麻醉科質量管理小組對各種醫療文書（病歷、處方）的書寫情況及核心制度執**況進行檢查，並提出整改措施後落實。
5、麻醉科質量管理小組的活動每月一次，應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納，對需改進的內容提出整改措施，並做好質量管理活動記錄。
三、麻醉科質量管理小組組長工作職責
1、在院領導及醫療質量管理委員會的領導下負責本科室質量管理的相關工作。
2、結合麻醉科特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物和儀器裝置使用流程以及各種技術操作規範並組織實施；制定及修訂本科室的質量管理工作制度和人員崗位職責。
四、麻醉科質量管理小組副組長工作職責
1、在醫務部和組長指導下，負責本科室質量管理檢查工作，抓好科內診療質量、麻醉相關檔案書寫質量。
2、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量資料、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查詢醫療隱患，自評工作優劣。
麻醉科質量管理方案
質量管理目標 我科麻醉質量管理目標是麻醉質量的持續改進，注重在麻醉的全過程和重視患者對麻醉的滿意度。提高麻醉醫師的知識和技能水平，提高麻醉質量和麻醉安全性以及提高病人滿意度和降低麻醉風險。質量管理指標 我科的麻醉質量管理指標遵循國家有關的麻醉標準和指南和法律法規及醫院制定的各項指標，我們確定病人發生...
麻醉科質量控制制度
一 目的 規範醫療行為 提高麻醉質量 保證病人安全，特制定本制度。二 適用範圍 本制度適用於南京邦德骨科醫院麻醉科全體人員。三 定義 無 四 標準 4.1堅持以病人為中心，以質量為核心，建立健全麻醉質量標準化 管理制度的質控制度 標準 辦法和程式。4.2強化質量意識，定期開展基礎質量 環節質量和終末...
麻醉科質量控制制度
五 向病人或病人監護人介紹病情和與麻醉有關的情況，填寫麻醉知情同意書，並辦理患者本人 或患者委託人 監護人簽字手續。六 認真填寫術前會診單。七 手術當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現的問題提出積極的防範對策。八...