大理市第二人民醫院護理不良事件案例成因分析報告
（2023年1季度）
隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護意識不斷增強，越來越多的人們開始意識到在就醫過程中維護自身權益，從而對醫護人員的職業道德技術水平及服務質量提出很高的要求，護理安全就成為當務之急，是醫院生存和發展的基礎，預防和減少護理不良事件的發生是醫療護理安全工作的一項重要內容。護理部積極查詢護理不良事件發生原因，採取相應對策，加強管理及防範措施，確保患者安全。現將2023年一季度護理不良事件報告統計分析如下：
一、2023年1季度護理不良事件彙總
表1：2023年1季度護理不良事件分類表
圖1 2023年1季度護理不良事件分類圖
表2：2023年1季度護理不良事件科室分布表
圖2 2023年1季度護理不良事件科室分布圖
造成護理不良事件的主要原因是由於護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流於形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏於個人防護等而發生的。護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。
二、護理不良事件**及後果：2023年從1月至3月，共發生護理不良事件37例，**於全院各個科室，發生率居前位的是：醫囑處理錯誤、輸液操作不規範，雖未給患者造成嚴重不良後果，但也影響了醫院的護理安全。
三、不良事件分析：發生不良事件的主要原因
1、查對制度落實不到位：因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍佔較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如進行**時未嚴格做到「三查八對」，不查有效期，或核對患者方式不正確，導致用藥錯誤或者標本採集錯誤。
2、由於低年資**較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的**目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。
3、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交**制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良後果無預見性。
4、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防範意識不強，防範措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件佔最高比例。大部分事件發生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發生。
因夜間患者陪護減少、**未及時發現安全隱患、房間或衛生間地面濕滑等原因造成。
5、**長現場督導力度不大，如：高危患者是否採取有效防範措施，入院評估是否準確，病情變化時是否及**估，**執行醫囑、**時是否嚴格查對等，所以**長應經常提醒，警鐘長鳴。
二、預防護理不良事件發生措施
1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規章制度、崗位職責，有培訓、檢查計畫，按計畫進行檢查和抽查，經常檢查提問**核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執**況的檢查頻率，強化**查對意識。
2、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查**對相關知識的掌握。組織**學習相關法律法規、各項規章制度、工作流程，使**牢固樹立患者第
一、安全第一的意識，培養良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環節。
3、強化責任意識，履行職業職責。嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。
4、做好患者入院評估，患者發生病情變化時**及**估，及時採取有效的護理措施，做好高危患者的質量追蹤檢查。
5、嚴格執行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件並採取無懲罰性措施，採取多種途徑上報，如文字上報、**上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用。
6、提高**的綜合素質：包括醫德、專業、技術、心理及身體各方面的素質，是做好護理工作的保障，慎獨精神尤為重要。
大理市第二人民醫院護理部
2023年4月10日
2023年(1季度)護理不良事件統計表
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