季度護理不良事件案例成因分析報告

大理市第二人民醫院護理不良事件案例成因分析報告

（2023年4季度）

為加強我院護理安全管理，提高護理質量，更好的保障安全，減少護理不良事件的發生，確保患者安全，護理部堅持實施規範護理不良事件上報制度，現將2023年四季度護理不良事件報告統計分析如下：

一、2023年4季度護理不良事件彙總

表1：2023年4季度護理不良事件分類表

表2：2023年4季度護理不良事件科室分布表

圖表1 2023年4季度護理不良事件分類圖

圖表2 2023年4季度護理不良事件科室分布圖

2023年從10月至12月，共發生護理不良事件14件，**於全院各個科室，發生率居前位的是：醫囑處理錯誤。

二、不良事件分析：

1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度，具體表現用藥查對不嚴，在給病人發藥時未能及時發現患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別**在值班尤其是夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數，或巡視時走馬觀花，未仔細檢查病人的生命體徵；或認為新入院病人無大礙，未詳細了解病人情況及時發現病情變化。

3、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對於一些病情不平穩的患者，特別是新入院病人、產後、術後患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導致病人出現燙傷。

4、**長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段、重點病人的管理。

三、預防護理不良事件發生措施

1、**長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執行。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，採取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

4、**長加強監管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。並加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發生。

5、對第四季度發生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，並對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發生，將不良事件的發生率降低最低

大理市第二人民醫院護理部

2023年12月30日

2023年(4季度)護理不良事件統計表

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