護理不良事件原因分析報告

2023年第一季度護理不良事件案例成因分析報告

造成護理不良事件的主要原因是由於護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流於形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏於個人防護等而發生的。

護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。

一、護理不良事件**及後果

2023年第一季度共發生護理不良事件6例，**於臨床科室及門診科室，雖未給患者造成嚴重不良後果，但也影響了醫院的護理安全。

二、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度，具體表現用藥查對不嚴，在給病人發藥時未能及時發現患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別**在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數，或巡視時走馬觀花，未仔細檢查病人的生命體徵；或認為新入院病人無大礙，未詳細了解病人情況及時發現病情變化。

3、護理人員缺乏急救意識，不能及時發現判斷併發症的發生。透析病人為門診**，大多數病人病情穩定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經驗，對不常規的嚴重併發症沒有預先性，缺乏觀察處理經驗。

4、個人防護不到位，特別是在為患者進行操作**時，違反操作規程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致被***。

5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對於一些病情不平穩的患者，特別是新入院病人、產後、術後患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導致產婦起床解手出現暈厥。

6、**長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段、重點病人的管理。

三、預防護理不良事件發生的措施

1、**長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執行。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，採取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

4、**長加強監管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。並加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發生。

5、對第一季度發生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，並對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發生，將不良事件的發生率降低最低。