xx醫院2023年護理不良事件彙總分析
2023年度我院發生護理不良事件共24件，現對所有不良事件進行彙總分析，制定相應的對策方案，並進行跟蹤反饋。具體情況報告如下：
一、依據我院《護理不良事件主動上報表》相關內容對不良事件上報形式、事件型別、分布科室彙總如下，見表1-2，圖1；採用香港醫管局關於不良事件管理辦法中不良事件的分級標準（內容如下），對不良事件進行分級彙總，見圖2。
0級事件在執行前被制止
ⅰ級事件發生並已執行但未造成傷害
ⅱ級輕微傷害生命體徵無改變需進行臨床觀察及輕微處理
ⅲ級中度傷害部分生命體徵有改變需進一步臨床觀察及簡單處理
ⅳ級重度傷害生命體徵明顯改變需提公升護理級別及緊急處理
ⅴ級永久性功能喪失
ⅵ級死亡
表1 24起不良事件的上報形式
表2 24起不良事件的分類
圖1 24起不良事件科室分布情況圖2 24起不良事件分級彙總
由表2可以看出，本年度不良事件主要集中在意外傷害、操作不當及執行醫囑錯誤方面，其次是服務態度和輸血反應方面，前三項佔總數的83.40%（見圖3）；根據80/20法則，此三類不良事件將作為明年質控的重點。
圖3 24起不良事件型別分析——柏拉圖
圖4 不良事件發生地點
注：1為普通病房、2為監護室、3為衛生間、轉運途中、門診等
由圖4可以看出，本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房，大多是病情平穩、自理能力全部或部分自理的患者，這類患者容易被忽視，因此應該加強**長對科室薄弱環節的管理。
二、護理不良事件責任人層級彙總
圖5 不良事件責任人合同**比重環比情況
注：系列1是本年度不良事件責任人合同**人數及所佔百分比（共涉及27人）；
系列2是本年度臨床一線合同**人數及所佔百分比
由圖5可以看出24起不良事件責任人中合同**佔81.50%，全院臨床一線合同**佔74.10%，；而一線**中能力強、經驗豐富、專科知識技能紮實的老**已為數不多（21.
8%），無法起到「傳幫帶」作用，導致一線年輕**業務能力水平低下。在這種現狀下，合同**引起不良事件的概率必然會增大，基於這種現狀，護理部也已經制定了有關初級**的培訓方案，但從結果看，培訓效果甚微，說明培訓方案有待改善，培訓方法有待提高，因此對合同**如何進行分層、有效培養將作為本方案進一步修訂的重點。
圖6 不良事件責任人起始學歷與工齡關係圖7不良事件責任人起始學歷與不良事件原因關係
由圖6可以看出，不良事件責任人中≤5年**起始學歷為專科及本科，≥10年起始學歷為中專，起始學歷與工齡基本呈負相關，這與我院護理人員結構是一致的，也進一步說明分層培訓的必要性。由圖7可以看出，不良事件責任人的共性問題是評估溝通不良，在臨床護理操作過程中忽視了正確評估及有效溝通的作用，進而為不良事件的發生形成隱患；專科及本科學歷在制度執行與技術方面問題較為突出，她們大多為80/90後，思維靈活、不愛默守陳規、職業認同感低、臨床經驗少，風險意識差、動手能力低，因此在規章制度、流程方法、服務態度、技能操作上會出問題；中專學歷在技能操作上的問題是沒有的，說明高年資**在多年臨床經驗積累的基礎上，護理操作已經運用自如、習慣成自然了，針對她們主要是評估能力、溝通協調技巧、專業內涵及整體素質的提高。
本年度不良事件各類別是依據我院《護理不良事件主動上報表》中各項內容進行彙總，發現表中不良事件級別劃分不明顯、填報格式過於繁瑣、事件經過描述不清、責任人身份層次簡單，不利於彙總分析，故我部將於明年對本表進行修訂。
二、原因分析
表3 24起不良事件發生的主要原因
圖8 不良事件原因分析——柏拉圖
由圖8可以看出，造成護理不良事件發生的原因主要是評估不足和溝通不良，其次是制度/流程內容不健全或執行不嚴，第三是操作不熟練/違規，其中評估與溝通、制度與流程問題佔總數的88.4%；根據80/20原則，把這三項作為改善的重點，進行具體分析進而制定相應措施以避免不良事件的發生。
1、評估不足和溝通不良
圖7 溝通評估不足原因分析
**的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量，對患者評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患，引起不良事件。**的職業態度和專業內涵是影響評估與溝通的主要原因，因為它決定一切護理行為，決定**行為的主動性、規範性及正確性。作為管理部門，護理部在這方面培訓與考核不到位，監管力度不夠；科室**長沒有重視**職業態度和專業內涵的培養，也沒有將培訓結果/工作情況與績效考核掛鉤，造**員職業懈怠；對重點人群（問題**與患者）、重點環節（崗位設定、排班模式）、重點時間（工作量大、人員少）、重點部門（普通病房）缺少監管。
護理人員職業態度及專業內涵低下,護理部與科室培訓、監管、績效不匹配，造成護理人員評估/溝通能力低。
2、制度/流程不完善、執行不嚴
圖8 制度/流程不完善、執行不嚴原因分析
保障醫院護理質量與安全離不開制度/流程的制定與執行，它決定護理人員護理行為的正確性、規範性與合法性，護理部在制度/流程的執**況檢查不到位、科室崗位管理、績效考核未落實、**職業素養低是導致醫院制度執行不下去的主要原因。
三、對策方案
加強不良事件的分析與整改，召開院、科兩級不良事件分析會，找出根本原因，討論切實可行的方案，認真落實整改措施，才能避免同類不良事件的發生。護理不良事件發生率是護理質量的客觀反映資料之一。護理人員自身對護理風險意識不足與溝通不良是導致不良事件發生的重要直接因素，而制度流程內容不全、執行不嚴是導致不良事件發生的重要間接因素。
要改善這兩個重要的影響因素，護理部要制定有效的人員培訓方案，提高整體的風險意識水平和綜合素質；完善相關制度與流程，加大質控和監管力度。保證這一切工作的有效落實，前提是做好**崗位管理和績效考核，也是核心工作。80/90後**責任心差、職業認同感低、存在職業倦怠感一部分是社會共性問題，是時代的產物；更重要的是在**生涯中沒有得到穩固的物質基礎（現有的二次分配無法滿足），也沒有體會到人文的精神支援（高學歷/高能力沒有被承認），更沒有長遠的職業規劃（與在編**待遇不等同），無法激發她們工作的積極性和主動性。
這就需要護理部協調我院相關部門進行徹底的體制改革，真正實現「競聘上崗、優老優得」，否則**離職率、職業倦怠感、不良事件發生率將難以控制。
表4 2023年護理不良事件的原因分析和對策
表5 護理人員分層培訓計畫
xx醫院護理部
2014.12
2023年護理不良事件總結及分析
一 總結 一 2014年度科室主動上報護理不良事件共99例，位於前三位的是 藥物事件 20例 管路事件 18例 醫療處置事件 16例 壓瘡事件 8例 各季度發生例數對比情況如表1 二 原因分析 1 管路事件 壓瘡事件原因分析如圖 2014年管路事件 壓瘡事件原因分析魚骨圖 2 藥物事件發生例數較多，...
護理不良事件原因分析報告
2013年第一季度護理不良事件案例成因分析報告 造成護理不良事件的主要原因是由於護理人員在工作中責任心不強 不嚴格遵守規章制度 查對制度流於形式 違反操作規程 巡視病房不及時 溝通不良 疏於個人防護等而發生的。護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。一 護...
2023年外科護理不良事件案例成因分析年度報告2
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