2023年度，我科共收到各科室醫療（安全）不良事件報告21例。其中重症醫學科1例，東手術室1例，兒科輸液區1例，產科1例，消化內科1例，胸外科1例，兒二科4例，胃腸外科1例，泌尿外科1例，西手術室2例，腫瘤外科2例，ct室2例，神經內三科1例，關節骨科1例，脊柱骨科1例。從不良事件等級看，上報的不良事件涉及3個等級，其中ii級事件1例，級事件6例，級事件14例。
從不良事件分類看，上報不良事件中醫療器械事件19例，裝置儀器使用事件2例。
醫療器械不良事件中19例全部為醫療器械質量瑕疵，已聯絡經銷商及廠家，請其注意生產質量，避免質量問題再次出現。
裝置儀器使用事件中1例為患者將心電監護儀碰落，致使心電監護儀顯示屏破碎，更換心電監護儀後未給患者**造成任何影響。1例為裝置故障，2023年1月13日11時10分，重症醫學科在使用呼吸機過程中出現螢幕各引數消失，代之出現花屏現象。切斷故障呼吸機與患者聯絡，更換其他呼吸機，患者生命體徵平穩。
故障呼吸機連線模擬肺，模擬肺出現過度膨脹現象。裝置科工程師趕到後重啟故障呼吸機，裝置恢復正常。
呼吸機花屏的故障原因可能為資料線接觸不良或主機板故障，若如果主機板存在故障，機器自檢肯定無法通過，必將產生報警，而本機並未產生任何報警，因此可以排除。資料線接觸不良可以通過重啟或拆機重新插拔資料線解決。
經分析可知，上報我科的不良事件並不多，但也對診療活動造成不同程度的影響。針對醫療器械的質量問題，應從醫療器械的採購上嚴把質量關，儘量減少醫療器械不良事件的發生，及時採取措施避免或者減少不良事件對患者的影響。
醫療（安全）不良事件的監測，雖不能在根本上杜絕醫療事故，但對於醫療事故的預防能起到很重要的作用，因此下一步應對醫護人員進行必要的培訓，提高醫護人員對醫療（安全）不良事件的上報意識，加強醫療（安全）不良事件上報表的規範填寫。
裝置科2015.1.9
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