一、總結
（一）、2023年度科室主動上報護理不良事件共99例，位於前三位的是：藥物事件（20例）、管路事件（18例）、醫療處置事件（16例）、壓瘡事件（8例），各季度發生例數對比情況如表1：
（二）、原因分析
1、管路事件、壓瘡事件原因分析如圖：
2023年管路事件、壓瘡事件原因分析魚骨圖
2、藥物事件發生例數較多，主要原因為**未嚴格遵守查對制度；未嚴格使用pda 進行身份核對（pda數量有限）；對實習學生過於放手； 對**，特別是年輕**監管、考核不到位；對問題**不夠警覺。
3、醫療處置事件發生例數較多，主要原因為**未嚴格遵守操作規程；巡視病房、病情觀察不到位；輔助檢查知識掌握不足；**安全宣教不到位；未及時發現安全隱患。
（三）、改進措施
1、加強不良事件分析、整改：
①、召開院、科兩級不良事件分析會，認真落實整改措施：科室發生護理不良事件後，**長組織召開科室分析會，分析根本原因， 討論切實可行的整改措施，持續改進護理工作。護理部定期召開全院不良事件分析會，分析討論不良事件發生原因、整改措施。
②、科室發生不良事件後，護理部、科**長10 天內到科室追蹤整改落實情況。
2、持續加強患者安全管理：
①.規範危重患者風險評估，臨床專業指導組每週組織抽查。
②.加強管路滑脫風險評估及壓瘡風險評估專項督導，確保評估客觀準確、護理措施到位。
③.加強對pda 使用情況的監管，嚴格執行查對制度，杜絕查對錯誤出現。
3、豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。
①.增加宣教的次數，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關的知識。
②.印製健康教育宣傳活頁、手冊，便於患者隨時學習。
4、加強護理人員培訓：
①. 組織全院護理人員「護理核心制度」筆試及口試，加強對核心制度的掌握。
②.對實習學生嚴格帶教；對年輕**嚴格要求；關注問題**。
二、本年度各科室主動上報不良事件上報例數對比情況如表2：
（一）、本年度共有21個科室主動上報護理不良事件，有4個科室未上報。
一、對不良事件的發生原因進行分析有以下幾點：
1、年輕**較多，工作經驗不足，安全防範意識不強，工作安排不合理。
2、急於處理急診患者，而對其他患者病情觀察不夠，未引起足夠重視。
3、**人力資源不夠，工作忙，健康教育做的不夠詳細。
4、在管理上，未重視利器盒的使用，未配備**車，操作過程不規範，未將針頭完全放入利器盒。
5、帶教老師指導不夠，違反帶教制度，未真正做到放手不放眼帶教鬆懈。
6、對危重煩躁病人護理時缺乏統一指揮。
7、未遵守科室制定的拔針和液體外滲操作流程。
8、工作人員不良習慣。
9、責任**對所負責患者的病情掌握不好。
10、與醫生、患者、家屬的溝通不及時或未做有效溝通，缺乏溝通技巧。
11、沒有做好查對工作，處理醫囑不仔細，違反處理醫囑的流程。
12、對無菌觀念意識培訓不夠重視，違反安全操作流程。
13、未及**估患者情況，警惕性不高，管理上疏忽。
14、病區負責人發現特殊情況未及時向**長匯報處理。
15、病房內裝置未定期檢查維修，對有安全隱患的裝置未及時撤掉。
三、整改及防範措施
1、在**長例會上反饋，引以為戒。
2、增加**，新老搭配排班。
3、學習護理不良事件上報流程，及時上報。
4、加強安全防範，自查存在的安全隱患，及時糾正。
5、規範使用利器盒。
6、加強工作責任心。
7、嚴格執行醫囑處理流程及輸液操作流程，嚴格執行三查七對制度。
8、加強溝通，掌握患者病情。
9、加強管理，落實各項規章制度的實施。
10、加強對年輕**的教育，操作**估周圍環境。
11、帶教老師嚴格帶教，加強學生管理。
12、制定工作流程，嚴格按照流程規範操作。
13、多人協助操作時，應由一人統一指揮。
第一季度發生不良事件較多，在今後的工作中應予以高度重視。只有通過對發生護理
不良事件進行不斷的總結、分析、討論、整改，**的安全意識才能得到不斷的提高，主動學習的意識才能增強，工作責任心也會加強，差錯才能逐漸減少。在管理上，安全和質量同樣重要，加強安全管理，減少不良事件的發生。
臨邑縣人民醫院護理部
2015.1.22
2023年急診科護理不良事件總結
一 2013年護理不良事件彙總 二 事件型別圖表分析 急診科護理不良事件圖表1 急診科2013年不良事件圖表2 2013年急診科共上報護理不良事件11項，合計130例，從上述圖表中可以看出，發生例數最多的是護理文書書寫不規範，其次是執行錯誤醫囑，發生率較高，護師發生率明顯低於 其他不良事件包括多收 ...
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滑縣新區醫院 2014年11月1日制訂 護理不良事件的分類及分級標準 一 護理不良事件定義 護理不良事件是指在護理過程中發生的 不在計畫中的 未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒 用藥錯誤 走失 誤吸或窒息 燙傷及其他與患者安全相關的 非正常的護理意外事件。護理不良事件是護...
2023年不良事件總結
2013年全院總共上報不良事件385例，其中上報例數較多的科室 心血管內科75例，兒科36例，icu 35例，呼吸內科19例，普一病區16例，普二病區15例，骨二病區15例，腫瘤內科14例，產科 內分泌科 神經內科 血液內科各13例，腎病內科 眼科各12例，神經外科11例。根據三甲複評標準要求，每百...