2023年不良事件分析總結

2023年護理工作在全院護理同仁共同努力下，圓滿完成今年護理工作計畫及方針目標，全年無護理事故、無糾紛、無投訴。今年共計收到科室主動上報的不良事件45例，較上年降低16%。

一、不良事件統計

（一）病人安全管理方面：

1、管道異常脫出7例，增長50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；墜床4例，增長300%。；

3、病人自殺2例，增長100%；

4、病人走失2例；

5、藥物不良反應1例，降低50%；輸血反應1例；

（二）規章制度落實方面：

1、給藥錯誤5例，與2023年發生率持平；

2、病人識別錯誤致標本採集錯誤1例；

（三）護理服務方面：

1、病人投訴0例；

（四）**職業暴露安全防範意識方面：

1、各類穿刺***12例，增長率71%。

二、原因分析

1、2023年護理不良事件的發生有降低趨勢，較2023年降低16%。

2、發生的種類和嚴重程度較2012有下降趨勢，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓加強，收到了一定效果。

3、分析各種不良事件發生的原因，護理人員主觀原因造成的不良後果大幅下降，流程設計存在的缺陷和病房硬體設施造成的不良後果加大。

4、核心制度落實不力和違反操作常規仍然是發生不良事件的主要原因，比如查對制度執行不嚴格，查對流於形式，憑記憶核查而不是用眼睛督查，護理操作中憑經驗處置，違反操作常規等。

5、病人安全管理方面的不良反應，集中在老齡病人身上的問題比較突出，究其原因分析後發現，社會因素是至老齡病人發生此類事件的主要原因，比如怕拖累家人、懼怕孤獨、經濟負擔加重等。

三：改進方法

1、繼續鼓勵不良事件主動上報，發生不良事件後，及時積極與相關部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在護理安全會議上討論，將個別經驗教訓作為間接經驗教訓在全院引起重視。

2、加強核心制度及護理工作流程的培訓和督查，通過多培訓、多督查，提高大家的思想意識和執行力。***增長率71%，達到12例一年，主要集中在實習生和血透室**身上，說明在職業防護和自我安全保護方面第年資和特護崗位的**應有針對性地加強培訓。

3、護理安全委員會應根據發生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上給臨床**提供安全保障，優化操作流程，與裝置科溝通提供符合安全標準的器具、材料或耗材。

4、對住院老年病人，要加強和社會支援系統的溝通，從人文關懷的角度，為老年人多爭取一些保障和關愛，比如：家庭的探望、恰當的助行器具、適當的經濟支援、單位的關心慰問等，讓老年病人的心情保持較為愉快和健康。

5、加強各種告知制度的落實並簽字確認。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預警制度、走失高危預警制度、約束帶使用告知制度、創傷性操作告知制度等，經常不斷為重點病人及家屬進行安全指導，能及時有效的傳達醫院對家屬、病人自己的重視和相關責任義務等內容，引起相關人員的重視。

6、加強有管道病人的護理和防範措施落實，主動採取防範措施，減少或杜絕問題的發生。護理流程和應急預案更進一步培訓，使其人人熟知，遇緊急情況時能熟練應對。

7、加強重點人員管理，對年輕、低資歷**各類能力培訓。合理安排班次、人力資源配置。強化護理人員自我保護意識，強化職業防護意識。

規範執行各項操作規程，工作時做到井然有序，減少職業損傷。

護理部2023年12月30日