2023年第一季度護理不良事件彙總
一、護理不良事件數量及性質
注：全年共36起，其中ⅰ級 1起，ⅱ級4起，ⅲ級27起，ⅳ級4起。
二、原因分析
（一）典型案例分析與改進：
1、給藥錯誤
改進措施：
（1）針對第一季度的不嚴格查對所致差錯通過講座形式反饋給全院**，讓大家意識到身份識別制度的重要性，提高**的風險防範意識，嚴格落實查對制度；
（2）對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓，尤其是年輕**，對她們進行身份識別的培訓，核對床頭卡、腕帶等的患者姓名、床號，規範身份識別的流程；
（3）嚴格執行「三查九對」制度，為患者輸注抗生素前一定要看是否做過皮試；
（4）**班擺藥後，要兩人核對，降低擺藥錯誤率，避免給藥錯誤；
（5）做好病人用藥知識的相關宣教。
2、輸血反應
改進措施：
（1）加強年輕**的培訓，嚴格按照操作規程，三查八對，嚴格無菌操作，減少輸血反應的發生；
（2）輸血前須兩人核對，嚴格執行三查八對，並在輸血觀察單上簽字。
三查：查血液有效期、血液質量、輸血裝置是否完好；
八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的結果。
（3）加強全科護理人員的安全教育，提高**的風險意識，保證患者安全；
（4）輸血的前15分鐘控制速度，遵循先慢後快的原則，加強巡視，發生輸血反應及時處理，輸血完畢後進行衝管。
（5）輸血完畢後，填寫輸血回執單，及時把血袋送回血庫。
3、跌倒、墜床
改進措施：
（1）科室內實施預防措施，告知病人及家屬可能跌倒的原因，採取相應防範措施，適當使用床欄或約束帶，懸掛預防跌倒的標識；及時巡視病房，發現問題及時處理；
（2）加強安全健康教育宣傳，正確應用防護措施；
（3）與總務科聯絡檢查其他病床質量，發現問題及時維修；
（4）加強全科護理人員的安全教育，提高**的風險意識，保證患者安全；
（5）嚴格執行交**制度，對於高危病人要重點交接，班班交接；
（6）加強年輕**對跌倒、墜床等不良事件防範的培訓；
（7）各科室定期進行跌倒、墜床的應急演練，加強護理風險防範。
4、擅自離院
改進措施：
（1）加強入院宣教，加強溝通，幫助患者盡快完成角色轉變
患者入院時，責任**要做乙個全面系統的住院患者安全管理制度的入院宣講，並讓患者或家屬簽署住院患者離院責任書，讓患者及其家屬理解其含義而不是簡單的走形式。幫助病人盡快熟悉醫院環境，尊重患者各自家鄉的風俗習慣，酌情允許家人陪護。
（2）深入落實整體責任制護理和分級護理制度，深化優質護理服務
從患者入院開始，責任到人，科學分配。根據**層級的高低來管理不同病情的患者以及患者數量。在工作中做到隨時與患者及家屬進行有效溝通，及時了解患者各個階段的需求，旨在使患者有家庭的歸屬感，從而最大限度地減少患者擅自離院的可能。
定時巡視病房、關心患者，掌握患者整體情況的動態變化，同時做到靈活機動處理。
（3）加強心理護理，建立良好的護患關係
（4）增強醫務人員的維權意識依法規範自己的醫療護理行為，住院病人離院外出時，護理記錄中要記錄過程及結果如何，啟動住院患者外出應急預案
（5）加強病區環境管理，優化硬體設施責任**應注重協調促進患者與患者，特別是同病室的患者之間的關係，鼓勵患者間多溝通，生活上相互幫助，減少陌生感。工作人員應做到「四輕」，營造乙個溫馨愉悅安靜的病房氛圍。減少病區通道，盡量只有乙個，保證病區安全。
（二）管路滑脫、意外傷害等事件的發生，主要因為是**對患者的安全管理重視程度不夠，風險動態評估和病情觀察不到位，管路固定不當，約束不到位等。
（三）輸液反應、藥物外滲的發生，主要原因為病人年齡大，病情重，血管彈性差，強化ct中機器注藥壓力過大；**未嚴格遵守操作規程，巡視病房、病情觀察不到位。
（四）標本送檢不及時、執行醫囑不及時等事件的發生，主要原因是年輕**責任心不強，未嚴格執行交**制度，醫囑執行制度。
（五）手術中紗布遺留在患者體內，主要是因為器械**責任心不強，清點紗布不仔細導致；病情觀察記錄缺陷的發生主要是因為**未按分級護理的要求巡視患者，以致患者病情變化或液體管路脫出而未能及時發現導致不良後果。
（六）本季度上報的護理處置缺陷包括口腔護理時未使用止血鉗導致棉球被咬住，監護患者的血氧探頭不注意更換位置導致**粘連、破潰，監護患者的血壓袖帶更換位置不及時導致**紅腫、破潰。
三、改進措施
（一）加強不良事件分析、整改：
1、召開院、科兩級不良事件分析會，認真落實整改措施：科室發生護理不良事件後，**長組織召開科室分析會，分析根本原因，討論切實可行的整改措施，持續改進護理工作。
2、護理部每季度召開全院不良事件分析會，分析討論不良事件發生原因、整改措施；定期組織講座、考核，豐富培訓形式，提高護理人員專科護理水平。
（二）持續加強患者安全管理：
1、加強查對制度、分級護理制度等核心制度的落實，定時巡視病房，減少給藥錯誤的發生。
2、規範靜脈輸液、輸血的流程，嚴格執行三查八對，加強無菌觀念；科室內定期檢查液體、輸液器等的有效期，降低輸液、輸血反應的發生率；
3、規範危重患者風險評估，加強跌倒墜床、壓瘡風險評估專項督導，確保評估客觀準確、護理措施到位。
（三）豐富健康教育形式，加強入院宣教的力度，提高住院患者滿意度，杜絕擅自離院的發生。
（四）加強**培訓：
1、組織全院護理人員認真學習護理核心制度，加強對核心制度的掌握。
2、組織學習《不良事件上報及原因分析》並考試。
3、對年輕**，尤其是轉科**嚴格要求。
護理部2023年4月7日
2023年第一季度不良事件總結分析
第一季度護理不良事件分析討論記錄 時間 2012年 3 月 23 日 地點 小會議室 參加人員 護理部全體人員 不良事件上報科室 長 壓瘡小組成員 靜脈小組成員 主持人 賈文敏主任 內容 一 賈主任通報本季度存在12例不良事件 1 跌倒2 呼吸內科一患者，陪人扶助去衛生間時，患者突然暈厥，陪人未扶住...
2023年第一季度醫療不良事件分析持續整改
醫療安全 不良 事件與隱患缺陷報告是發現醫療過程中存在的安全隱患 防範醫療事故 提高醫療質量 保障患者安全 促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。醫務科繼續推行鼓勵不良事件呈報，無責呈報機制，通過對醫療安全 不良 事件相關制度的學習及對相關 的修訂等措施鼓勵醫師主動上報。減少或者杜絕瞞報不良事件現象...
2023年第一季度醫療安全不良事件總結
病態心理支配，自感病室如地獄 後勤人員安全生活單調 苦悶 防範意識差思念家人 擔心工作 經濟困難 後勤因素患者因素 三 整改意見 個例持續改進措施見醫療安全不良事件報告表，綜合分析，提出以下幾點整改意見 一 不良事件報告管理方面 1 科主任加強科內人員培訓，負責完成每月不良事件質控，在報告數量 質量...