醫療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防範醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。醫務科繼續推行鼓勵不良事件呈報，無責呈報機制，通過對醫療安全（不良）事件相關制度的學習及對相關**的修訂等措施鼓勵醫師主動上報。減少或者杜絕瞞報不良事件現象發生。
2023年第一季度我院醫務科共接到醫療不良事件8起，比2023年第1季度上報的8例，上報例數持平。
全院各科室上報來看，上報主要集中在內科科室，特別是急危重病人多的科室，如重症監護室、內三科。見圖表1：
圖表11、醫療安全不良事件根因分析（見圖表2）：
醫療安全不良事件的發生是多種因素促使的結果。通過圖表2，我們可以看出，從醫院環境、醫療器械、藥品安全、醫護方面、患者病情等方面，都可能促成醫療安全不良事件的發生。
圖表2二、醫療安全不良事件的真因分析（見圖表3）
圖表3 通過圖表3的真因分析，80%醫療安全不良事件為患者病情重，醫患缺乏有效溝通、藥品安全應用、醫療環境缺陷等方面。如何避免醫療安全不良事件發生，有效、最大限度避免醫療糾紛，需要在醫患溝通、藥品安全應用以及改善醫療環境等方面上提高警惕。
3、醫療安全不良事件同比持續改進：
圖表42013、2023年度同期醫療安全不良事件影響因素列表
圖表5 通過圖表3、4、5綜合分析，與2023年第1季度，80%醫療安全不良事件的影響因素有所變化，患者病情重，醫患溝通不足、墜床與跌倒事件以及醫療環境缺陷是2023年第1季度主要影響因素，醫療技術因素、藥物安全以及護理技術有所改善。
四、醫療安全不良事件防範整改措施：
1.嚴格執行各項關鍵性醫療制度，明確各級各類醫師職責，加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使各科室的整體水平有乙個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍。實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
嚴格執行重大、疑難、手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫技科室一起參加。
圍手術期管理措施到位。有效防範、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
2.充分做到有效醫患溝通，對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現的後果，醫患雙方均要做到心中有數，並作好應對準備。不能醫護心裡有數而病人不理解，一旦出現效果不好，就會導致糾紛的發生。
3.提高用藥安全，加強藥品的監管，藥師應為患者及臨床醫師供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，預防輸液反應及過敏反應。
4.加強醫療環境建設，如張貼各種防盜、防跌倒、防滑等警示標語，安裝各類扶手等。
5.加強醫療器械的使用、保護、淘汰制度，加強器械巡檢，確實保證其使用安全。
6.醫院要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員報告的機制。形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。
7.主動邀請患者及家屬參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的和風險，並請患者參與手術部位的確認。藥物**時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。
告知患者提供真實病情和真實資訊的重要性。**在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合**的重要性。
2023年第一季度不良事件分析
2016年第一季度護理不良事件彙總 一 護理不良事件數量及性質 注 全年共36起，其中 級 1起，級4起，級27起，級4起。二 原因分析 一 典型案例分析與改進 1 給藥錯誤 改進措施 1 針對第一季度的不嚴格查對所致差錯通過講座形式反饋給全院 讓大家意識到身份識別制度的重要性，提高 的風險防範意識...
2023年第一季度醫療安全不良事件總結
病態心理支配，自感病室如地獄 後勤人員安全生活單調 苦悶 防範意識差思念家人 擔心工作 經濟困難 後勤因素患者因素 三 整改意見 個例持續改進措施見醫療安全不良事件報告表，綜合分析，提出以下幾點整改意見 一 不良事件報告管理方面 1 科主任加強科內人員培訓，負責完成每月不良事件質控，在報告數量 質量...
2023年第一季度不良事件總結分析
第一季度護理不良事件分析討論記錄 時間 2012年 3 月 23 日 地點 小會議室 參加人員 護理部全體人員 不良事件上報科室 長 壓瘡小組成員 靜脈小組成員 主持人 賈文敏主任 內容 一 賈主任通報本季度存在12例不良事件 1 跌倒2 呼吸內科一患者，陪人扶助去衛生間時，患者突然暈厥，陪人未扶住...