2023年全年護理板塊共計上報不良事件38例。其中，器械安全17例，安全用藥6例，職業暴露4例，跌倒/墜床4例，查對制度2例，意外拔管2例，輸血反應2例，院內壓瘡1例。
一、全年護理上報不良事件各分類統計如下，具體明細情況見附表：
2023年護理上報不良事件佔比統計如下：
其中護理不良事件統計如下：
2023年各季度上報護理不良事件統計對比如圖：
2023年各科室上報護理不良事件統計對比如圖：
二、重點護理安全（不良）事件原因分析：
重點護理不良事件佔比統計如圖：
綜合以上統計圖表，全院護理板塊上報不良事件中，器械安全事件較多，應屬於其他相關部門統一分析與處理，同時大多均屬於預警事件，在護理人員操作前已經發現存在問題，未使用於患者身上，未對患者造成不良影響。
2023年度護理安全類不良事件共計21例，根據「二八法則」其中佔比最高的是患者安全用藥、**職業暴露、患者跌倒/墜床以及查對制度落實，幾項佔比共計為80%，經護理質量管理委員會討論後，分析如下:
（1） 患者安全用藥。
全年共計上報6例，其中5例，為ⅲ級事件或ⅳ級事件，輸液後
靜脈炎1例為ⅱ級事件。
1、患者藥物過敏事件。幾例藥物過敏事件中**操作均無任何問題，用前藥品檢查無異常，考慮患者自身藥物不適應或該藥物本身不良反應所致。同時在護理人員為患者輸液時積極觀察，及時發現並採取積極抗過敏措施後未對患者造成任何不良影響。
2、患者靜脈炎事件。由於患者術後消腫**使用甘露醇靜脈滴注，由於該藥物本身存在對血管較大的刺激性。一旦出現區域性滲漏未及時處理將出現區域性血管較大的反應。
該例事件原因分析為：⑴患者年齡大，血管條件差，脫水劑容易引起血管損傷。⑵年輕**經驗不不足，在選擇穿刺血管時未選擇較為粗大、直的血管放置留置針。
⑶患者術後精神差，對輸液處不適感反應遲鈍。⑷**交**不嚴格，責任心不強未及時檢視患者靜脈通道情況，觀察病人不到位，未及時發現**問題。
改進措施：⑴患者年齡大，血管條件差，建議年資高經驗足的**為其穿刺。⑵靜脈使用甘露醇等脫水劑或易對血管造成損傷的藥物時盡量選取條件好的血管。
⑶加強**管理，強調病情觀察，發現問題及時上報。尤其注意術後及年老患者的觀察與告知。⑷強調交**，嚴格落實責任。
重點病人和特殊病員的**及護理必須全面掌握，及早發現問題。避免事件進一步惡化。
（2）職業暴露。4例事件中1例為銳器傷，3例為***。***中有2例為實習生操作失誤所致。
4例事件均在事後嚴格按照職業暴露防護措施執行未發生感染病例。綜合來看，應注意護理人員自我防範意識培養，加強洗手**傳遞器械的規範教育及操作訓練。進一步嚴格和規範實習生院感知識教育，規範護理操作流程，學習技術規範，進一步培養實習生自我防護意識，同時嚴格帶教規範。
（3）患者跌倒事件。4例均為ⅲ級事件，未對患者造成傷害。
4例跌倒患者有2例是在衛生間內滑倒，說明衛生間是患者安全管理的薄弱環節。因此，改進衛生間安全設施以及加強患者如廁陪護是重點，目前已部分更換衛生間防滑墊，其餘部分正在進一步更換中。對於跌倒高風險患者，科室應加強對患者及家屬的知情告知，盡可能安排患者床旁解便，必要時協同家屬陪伴患者入廁，減少類似事件發生。
門診患者跌倒事件。主要由於門診五官科部分凳子年久，未及時檢修，患者入座後凳子破損致滑倒無大礙。門診已對相關科室設施裝置進行全面檢修，避免再次發生。
患者墜床事件1例。患者本身系老年痴呆病人，偶有煩躁，同時**為患者加護的床擋間歇過大，患者從縫隙中滑出至墜床。建議科室在為患者實施防護措施的同時用多方考慮相關因素，做好家屬宣教與告知，護理人員嚴格巡視病房與高風險患者，及時發現問題隱患，保證患者安全。
4、查對制度落實事件。兩例事件均屬於預警事件，說明科室在為患者用藥前及時發現異常，避免了較大的事故發生，但相關人員在做用藥準備時缺乏認真仔細，未嚴格執行「查對制度」相關流程嚴密核對導致錯誤。科室應進一步加強醫護人員風險意識教育，強調查對制度的落實並隨時督查執**況。
護理部2023年1月5日
2023年不良事件分析總結
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一 總結 一 2014年度科室主動上報護理不良事件共99例，位於前三位的是 藥物事件 20例 管路事件 18例 醫療處置事件 16例 壓瘡事件 8例 各季度發生例數對比情況如表1 二 原因分析 1 管路事件 壓瘡事件原因分析如圖 2014年管路事件 壓瘡事件原因分析魚骨圖 2 藥物事件發生例數較多，...
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