2023年全院總共上報不良事件385例，其中上報例數較多的科室：心血管內科75例，兒科36例，icu 35例，呼吸內科19例，普一病區16例，普二病區15例，骨二病區15例，腫瘤內科14例，產科、內分泌科、神經內科、血液內科各13例，腎病內科、眼科各12例，神經外科11例。根據三甲複評標準要求，每百張床位年報告≥15件，目前我院總床位1100張，應上報為165件，去年上報例數達到三甲複評標準。
全年上報不良事件中，護理排在首位，藥物事件排第二位，醫療溝通事件排在第三位。
一級別統計
圖一 2023年不良事件級別分布
二時段分布1
圖二 2023年不良事件時段分布1
時段分布2
圖三 2023年不良事件時段分布2
三型別分布
圖四 2023年不良事件事件型別分布
四科室分布
圖五 2023年不良事件科室分布
分析上報的不良事件中，ⅰ級事件有12例，其中3例死亡；ⅱ級事件有42例，ⅲ級事件有148例，ⅳ級不良事件56例，ⅴ級不良事件127例，主要發生在工作日，其中上午和晚上發生較多。
全年上報事件中，護理排在首位，其中患者摔跤31例，墜床12例，建議護理1）加強入院患者的評估；2）進一步梳理防跌倒預案並進行演練；3）進行跌倒根因分析，有效預防患者跌倒。藥物事件排第二位，包括醫囑，處方，調劑，給藥和藥物不良反應等相關的不良事件，其中有9例是藥物不良反應引起，任何藥物都有可能發生不良反應，建議：1）要注意藥品的禁忌症：
包括生理性及病理性因素，了解患者的過敏史或藥物不良反應史，對有過敏傾向和特異質的患者要特別重視；2）做到合理用藥，藥品配製應嚴格執行操作規範，用藥期間應嚴密觀察，一旦出現不耐受現象如**瘙癢、紅斑或發熱等應考慮立即停藥。醫療溝通事件排在第三位，因醫療資訊溝通過程或溝通資訊失真導致的，醫務人員在與患者及其家屬溝通後，讓他們在了解正確的醫療資訊後，及時反饋資訊，才能避免此類事件的發生。
措施1、與2023年相比，醫護人員醫療安全不良事件主動報告意識明顯增強，醫療安全不良事件報告例數達到衛生部《**綜合醫院評審標準實施細則》要求。但是，從2023年報告事件中，機關後勤主動報告事例極少，醫療安全不良事件主動報告意識還沒有在全院所有員工中心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，提高全院的醫療安全不良事件報告率。
2、藥物不良反應事件按國家規定進行網報，對於有可能發生藥物不良反應藥物的病人，在用藥前醫護人員要仔細閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應加強觀察，一旦出現藥物不良反應及時處理。
3、加強醫護人員溝通技巧培訓尤其是加強對年輕醫師、年輕**的培訓，各科室平時應加強醫師、**、患者及家屬之間的溝通，才能降低此類事件的發生。
4、改善病區環境，增加安全警示標誌。主動向有潛在跌倒風險的患者告知跌倒風險，對老齡行動不便的患者要求家屬24小時陪伴，採取有效措施防止意外事件的發生。
5、加強後勤醫療設施、裝置維護的監督和管理。
2023年不良事件總結分析
2015年全年護理板塊共計上報不良事件38例。其中，器械安全17例，安全用藥6例，職業暴露4例，跌倒 墜床4例，查對制度2例，意外拔管2例，輸血反應2例，院內壓瘡1例。一 全年護理上報不良事件各分類統計如下，具體明細情況見附表 2015年護理上報不良事件佔比統計如下 其中護理不良事件統計如下 201...
2023年不良事件分析總結
2013年護理工作在全院護理同仁共同努力下，圓滿完成今年護理工作計畫及方針目標，全年無護理事故 無糾紛 無投訴。今年共計收到科室主動上報的不良事件45例，較上年降低16 一 不良事件統計 一 病人安全管理方面 1 管道異常脫出7例，增長50 2 病人跌倒8例，降低75 墜床4例，增長300 3 病人...
2023年護理不良事件總結及分析
一 總結 一 2014年度科室主動上報護理不良事件共99例，位於前三位的是 藥物事件 20例 管路事件 18例 醫療處置事件 16例 壓瘡事件 8例 各季度發生例數對比情況如表1 二 原因分析 1 管路事件 壓瘡事件原因分析如圖 2014年管路事件 壓瘡事件原因分析魚骨圖 2 藥物事件發生例數較多，...