整形七科
學習「護理不良事件討論與反饋」後的感想
在**長的安排下，我們對護理不良事件討論與反饋進行了學習，通過對這些案例的分析，如資料中所提到的跌倒（墜床）、給藥缺陷、管路滑脫、壓瘡、其他意外傷害，我發現這些差錯事故其實全部隱患在我們的日常工作中，乙個個鮮活的案例無疑不是在提醒我們護理工作要嚴謹，要細心，要認真的去對待，這樣才能杜絕不良事件的發生。
關於跌倒（墜床）的隱患有：1.個別床無法安裝床擋，雖然已反覆為家長進行安全宣教，但仍然為隱患。
2.衛生間的門檻有時會不經意絆倒患者。3.
病號服最小號仍偏大，孩子容易踩到褲腳或是絆倒。4.我科室二期患者因術中採取肋軟骨，所以在體位改變或是床邊活動時傷口會出現疼痛現象，因此我們在患者床頭都放有黃色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止墜床。
關於給藥缺陷的隱患有：發藥時一定要嚴格執行三查七對。現在服用口服藥的患者較多，有時患者重名，或是名字重音，發藥前一定要經二人核對後，準確無誤方可執行，執行時一定要再次核對確定無誤時方可發藥，發藥後要再次二人核對方可簽名。
關於管路滑脫的隱患：1.患者全麻手術回來，套管針全部是在腳上，以致患者下地走路時管路容易脫出，因此，在術前我們盡量把套管針扎在手背處。
2.我科室一期和二期患者術區都放有引流裝置，加之引流球自身的重量，在更換衣服和翻身時都容易扯拽，或是壓折，我們將引流裝置掛在患者病號服胸前第一扣子上，這樣避免因翻身時扯拽或是壓折，在換衣服時也能加以注意。3.
帶有尿管的患者，更換衣褲時要注意避免將尿管帶出，下床活動時尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管掛拽。
關於壓瘡的患者：因為我科室多為小耳畸形患者，有時手術後，健側耳廓會出現壓紅或是水泡，發現後應及時通知醫生進行相應的處理，並指導患者正確臥位避免再次側臥導致健側耳廓受損。雙側小耳畸形患者因只能採取平臥位，尾骨處容易壓紅，所以我們在保持床單位整潔的同時，勤查房勤觀察患者情況，避免壓紅。
關於其他意外傷害的患者：1.因為我科室兒童居多，有時發現孩子拽著輸液滑軌玩，這樣很容易脫出，或是晚上家長把衣服掛在輸液滑軌的架子上，因為軌道是在病床上方，掉落時很容易砸到患者，因此我們加強安全宣教，提醒家長不要隨意掛東西，禁止孩子拽著玩。
2.飲水機與兒童患者的個頭差不多高，熱水容易燙傷患兒。3.
抽血時，因單子已提前交給**，所以在抽血前應仔細加以核對。4.重瞼、眼袋等手術的患者在術後冰袋冷敷時要加以注意，避免凍傷，嚴格控制時間。
總結護理不良事件的隱患後，使我深刻地了解到臨床護理安全的重要性，這些案例無疑不是缺少我們發現細微的眼睛，**長總對我們說護理無小事，任何事都需要我們細心、認真的去對待。「勤查房」不僅僅是在病房轉悠，而是細心觀察，與患者交流溝通，這樣才能排除隱患，才能更好地為患者服務。在日常護理操作中嚴格執行「三查七對」，這不僅僅是對患者負責，同樣也是對我們自身負責。
醫療不良事件上報制度
楊凌示範區醫院 醫療安全 不良 事件上報制度和流程 醫療安全 不良 事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患 防範醫療事故 提高醫療質量 保障患者安全 促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為了更好地保障醫療安全，減少醫療安全 不良 事件，確保患者安全，為達到衛生計畫生育委員會提出的病人安全目標，落實...
醫療不良事件報告表
附件二醫療不良事件報告表 報告日期 年月日時分事件發生日期 年月日時分 1 醫療不良事件 medical adverse event 是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷 的失誤及其相關的設施 裝置引起的損害等。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。2 潛在不良事件 potential a...
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報告日期 年月日時分事件發生日期 年月日時分 1 醫療不良事件 medical adverse event 是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷 的失誤及其相關的設施 裝置引起的損害等。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。2 潛在不良事件 potential adverse event ...