2019上半年年護理不良事件總結及分析

一、總結

（一）2023年度科室主動上報護理不良事件共11例，其中藥物事件（6例）、壓瘡事件（2例）、跌倒（1例）、非預期拔管事件（1例），採血時間錯誤（1例）

（二）原因分析

1.藥物事件原因分析如圖：

2、壓瘡事件、管道脫落事件原因分析如圖：

2016上半年壓瘡事件原因分析魚骨圖

3、跌倒、非預期拔管、採血錯誤各一例，主要原因是：健康教育落實不到位，**風險意識較差，查對制度落實不到位，科室**長不良事件管理環節薄弱。

（三）改進措施

1、加強不良事件分析、整改：

①、召開院、科兩級不良事件分析會，認真落實整改措施：科室發生護理不良事件後，**長組織召開科室分析會，分析根本原因，討論切實可行的整改措施，持續改進護理工作。護理部定期召開全院不良事件分析會，分析討論不良事件發生原因、整改措施。

②、科室發生不良事件後，護理部、科**長10 天內到科室追蹤整改落實情況。

2、持續加強患者安全管理：

①.規範危重患者風險評估，臨床專業指導組每週組織抽查。

②.加強管路滑脫風險評估及壓瘡風險評估專項督導，確保評估客觀準確、護理措施到位。

③嚴格執行查對制度，嚴懲因查對不當造成的不良事件。杜絕查對錯誤的出現。

3、豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。

①.增加宣教的次數，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關的知識。

②.印製健康教育宣傳活頁、手冊，便於患者隨時學習。

4、加強護理人員培訓：

①. 組織全院護理人員「護理核心制度」筆試考試，加強對核心制度的掌握。

②.對實習學生嚴格帶教；對年輕**嚴格要求；關注問題**。

二、上半年各科室主動上報不良事件上報例數對比情況如表2：

（一）2023年1-6月共有6個科室主動上報護理不良事件，其中五官科4例、腫瘤科2例、內科2例、手術室、婦產科、骨二科各1例、有7個科室未上報。

（二）、原因分析：

1、科室**長對不良事件的認識與界定不統一，有的認為沒有發生不良後果就無需上報。

2、**甚至科室**長對不良事件上報的認識不足，存在瞞報、漏報現象。

3、科室**長監督檢查不到位，科室發生的不良事件未能及時發現。

（三）、整改措施：

1、護理部加大監督檢查力度，發現科內不良事件未上報者加倍扣罰。對未上報護理不良事件的**長共同分析原因，是否確實科室未發生不良事件，還是重視不夠，懶於上報，對護理不良事件重視不夠。

2、各科必須根據不良事件發生情況積極開展根本原因分析，並利用品管圈開展修訂科室相關工作流程，最大限度減少或發生不良事件，充分保障患者安全。

3、各科**長必須高度重視用藥安全管理，對口服、靜脈注射、輸液等環節安全要嚴格管理，對發生錯誤者必須全科學習，嚴格把關每個細小環節，否則用藥錯誤會給患者和醫院造成嚴重後果，護理部將用藥安全納入下季度重點質量管理。

4、加強全院護理安全管理和風險管理培訓，提公升全院**風險意識、安全防範意識，自覺控制不良事件發生；

5、積極召開公休會，認真執行醫院公休會制度，對病人加強安全健康宣教，讓患者、家屬和醫務人員共同維護患者安全，減少不良事件發生。

平昌縣中醫醫院護理部

2016.6.15