作者：張軍麗胡豔群
**：《醫學資訊》2023年第16期
摘要：目的**手術室護理安全不良事件發生的原因，並根據具體原因提出對策。方法回顧性分析我院手術室2023年1月～2023年12月發生的24例護理安全不良事件，分析其發生的原因。
結果手術室常見護理安全不良事件主要有用藥錯誤、液體外滲、管道脫落，患者身份識別錯誤、手術患者護送不當，壓瘡等。結論應通過對手術室護理安全不良事件的分析，制定並實施有效的對策，以減少手術室護理安全不良事件的發生率，提高手術室護理安全等級。
關鍵詞：手術室；護理不良事件；原因及對策
護理安全不良事件是指在醫療護理過程中醫護人員違反職業者被期望的標準而導致的事件[1]。手術室是醫院的重點科室，手術涉及內容多，服務物件運轉快，突發情況出現多，**工作量大，勞動強度高，故常存在安全隱患。手術室護理安全不良事件對護理質量的高低有著重要影響，防止術中不良事件發生是保證手術安全執行的根本[2]。
護理安全不良事件對患者安全存在危害，使衛生系統負擔增加，而在多數情況下，很多護理安全不良事件是可以通過預防而避免發生的。現將手術室護理安全不良事件的原因分析及相應對策報道如下。
1臨床資料
我院手術室2023年1月～2023年12月共發生24例護理安全不良事件，其中不良事件的高發時段為：17：00~24：
00，高發護理人群為：工作年限少於3年的初級職稱護理人員，高發型別為：用藥錯誤、液體外滲、管道脫落。
2常見不良事件及原因分析
2.1用藥錯誤、液體外滲、管道脫落①護理人員因未嚴格執行三查十對，未熟練掌握藥物的用藥方法及注意事項導致用藥錯誤；②**疏於對術中用藥的觀察，靜脈通道固定不良，患者出現躁動不安導致液體外滲；③管道固定不當或全麻復甦期因患者的躁動，導致尿管、胃管、切口引流管、深靜脈置管等管道脫落。
護理安全不良事件報告制度
4 對主動上報不良事件的非責任 給予獎勵。5 隱瞞不報經查實，視情節輕重給予50 2000元處罰 由此引發的糾紛或事故按本院 醫療糾紛醫療事故責任人處理辦法 試行 處理。六 護理不良事件的防範及處理 1 有護理風險防範制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。2 發生護理不良事件後應及 估事件影響，...
護理安全不良事件報告制度
新科醫院護理不良事件 安全隱患資訊報告制度與激勵機制 護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的 增加痛苦和負擔的事件 不 希望發生的 未預計到的事件 可能引發生糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤 不及時 壓瘡 燙傷 跌倒 墜床 藥物外滲 管道滑脫 標本錯誤 手術患者 部位錯誤 手術器械遺留在...
護理安全 不良 事件報告制度
護理不良事件 安全隱患資訊報告制度與激勵機制 護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的 增加痛苦和負擔的事件 不 希望發生的 未預計到的事件 可能引發生糾紛，造成事故的事件。包括給藥錯誤 不及時 壓瘡 燙傷 跌倒 墜床 藥物外滲 管道滑脫 標本錯誤 手術患者 部位錯誤 手術器械遺留在體內等。...