壇作者：王波，馬玉花，王惠成作者單位：寧夏回族自治區人民醫院， 銀川 750021
【摘要】 為了解我院外科系統圍手術期預防性應用抗菌藥物情況，評價其用藥合理性,隨機抽查外科系統608例次手術病例。本組圍手術期患者抗菌藥物使用率100%，主要藥物種類有頭孢菌素類（45.23%）、氟喹諾酮類（24.
18%）、β-內醯胺酶抑制劑類（11.18%）、硝基咪唑類（10.20%）、氨基糖苷類（3.
62%）、大環內酯類（2.80%）、林可黴素類（1.97%）、碳青黴烯類（0.
82%），其中單用、兩聯和三聯分別為15.3%（93例）、77.14%（469例）、7.
57%（46例）。不合理用藥主要表現為術後用藥時間過長、選藥檔次過高及無指徵聯合用藥等。提示在外科系統手術預防性應用抗菌藥物方面存在不規範現象。
【關鍵詞】 圍手術期；抗菌藥物
近年來，外科手術部位感染預防性用藥有範圍擴大化的趨勢，不論手術大小、部位、切口的型別等，均普遍使用抗菌藥，且所使用的抗菌藥物抗菌譜廣、**貴［1］。合理使用抗菌藥物對於預防術後發生的院內感染、延緩細菌耐藥以及減少不良反應的發生和降低患者的醫療費用具有十分重要的意義。本資料對我院外科系統2023年1月-6月608例次圍手術期患者預防性應用抗菌藥物的情況進行了調查和分析。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
隨機抽取我院2023年1月-6月外科系統手術病例共計608例次。其中：普外科338例次，骨科108例次，婦產科142例次，五官科20例次，最短住院天數3d，最長住院天數50d，平均住院天數11.
46d。
1.2 方法
採用回顧性調查方法，統一調查表填寫一般情況：性別、年齡、診斷、出入院時間等。手術情況：
手術名稱、手術持續時間、手術切口及癒合等級。用藥情況：抗菌藥物名稱、用法用量、給藥方式、開始用藥時間、停用抗菌藥物時間等。
1.3 評價標準
圍手術期預防性抗菌藥物合理性應用評價參照衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關文獻［1-3］，結合我院實際制定，見表1。表1 圍手術期抗菌藥物預防性應用的判斷標準（略）
2 結果
2.1 手術型別
608例次圍手術期患者ⅰ類切口392例次（64.47%）；ⅱ類切口187例次（30.76%）；ⅲ類切口29例次（4.77%）。
2.2 抗菌藥物的應用時機及術後持續時間
從預防用藥時機看，符合標準的病例佔94.24%，基本符合佔4.44%，不符合標準的佔1.
32%。從預防的療程看，合理病例佔32.73%，基本合理的佔54.
61%，不合理的佔12.66%，見表2。表2 圍手術期抗菌藥物使用時機和持續時間（略）
2.3 抗菌藥物使用的基本情況
608例次圍手術期患者預防性應用抗菌藥物以頭孢菌素類為主，使用最多的頭孢菌素類275例次（45.23%），依次是氟喹諾酮類147例次（24.18%）、β-內醯胺酶抑制劑類68例次（11.
18%）、硝基咪唑類62例次（10.20%）、氨基糖苷類22例次（3.62%）、大環內酯類17例次（2.
8%）、林可黴素類12例次（1.97%）、碳青黴烯類5例次（0.82%）。
使用頻次最多的前10位抗菌藥物見表3。抗菌藥物單用93例次（15.30%）、兩聯用藥469例次（77.
14%）、三聯用藥46例次(7.57%),沒有發現三聯以上預防用藥。表3 使用頻率最高的10種抗菌藥物（略）
2.4 抗菌藥物不合理使用的統計
608例次患者在圍手術期使用抗菌藥物的不合理性主要表現在術後用藥時間過長、選藥檔次過高及無指徵聯合用藥等。此外，還存在用藥劑量大、無指徵用藥、給藥時機不當、選用藥不當、無依據頻繁換藥等，見表4。表4 抗菌藥物不合理性的專案內容（略）
3 討論
預防性使用抗菌藥物的適應證：①手術中汙染不可避免的胃腸道、呼吸道和女性生殖道的手術。②使用人工材料的手術，如人工關節置換術、人工心臟瓣膜置換術、人工血管移植術。
③清潔大手術，一旦感染後果嚴重，如開顱手術、心臟和大血管手術、乳腺癌**術、巨脾切除術。④病人有感染高危因素，如高齡、營養不良、糖尿病、免疫功能低下等。⑤術前已發生汙染的手術（如開放性創傷）。
參照衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1-3］，ⅰ類切口原則上不使用抗菌藥物，但對於創面大、手術時間長、滲血多或一旦感染後果嚴重的可考慮使用，24h內停藥；ⅱ類切口均可考慮使用，48h內停藥；ⅲ類切口用要3～7d。調查發現我院預防用藥普遍範圍過大，時間偏長，且ⅰ類、ⅱ類、ⅲ類切口100%使用抗菌藥物。
頭、頸、腹腔壁及四肢手術，以及軀幹手術的切口感染，病源菌主要是g+葡萄球菌，胸、腹部手術深部器官和腔隙感染，主要是腸肝菌科細菌，即大腸埃希菌、克雷伯桿菌、腸桿菌等，在下消化道還有厭氧類桿菌。很少有綠膿桿菌、不動桿菌等參與，因此無需常規覆蓋。
應根據手術部位選擇相對廣譜、殺菌活性強、毒***小、**不昂貴的抗菌藥物。頭孢菌素列為首選，第一代頭孢菌素對g+葡萄球菌具有最強的殺菌活性，在預防頭、頸、四肢及其他切口感染上有優勢，是最基本的預防用藥；在預防胸、腹、盆腔手術部位感染時，則廣泛使用頭孢二代；感染風險高的複雜大手術，必要時可用頭孢三代。下消化道手術（或創傷）且有明顯汙染時，預防用藥應該覆蓋常見的厭氧菌，最常採用的方法是加用專門針對厭氧菌的抗菌藥，如甲硝唑。
調查結果顯示：608例患者主要選擇頭孢菌素類，多數使用的是頭孢
一、二代（45.23%），基本符合要求。但也有些選用頭孢菌素四代（頭孢吡肟23例），提示用藥起點過高。
氨基糖苷類耳、腎毒性，不是理想的預防用藥。氟喹諾酮類在我國細菌耐藥嚴重，也不宜做預防。如果病人對青黴素和頭孢菌素過敏，針對g+球菌可用克林黴素，針對g-桿菌可用氨曲南，必要時可以聯合使用。
阿奇黴素屬於大環內酯類抗菌藥物為抑菌劑，臨床上使用殺菌劑而不用抑菌劑預防感染［4］，因此阿奇黴素不宜用於預防感染。此外還要注意，不應常規使用萬古黴素，只是在特殊情況下（如病區內近期頻發mrsa感染，心內膜炎病人行心臟直視手術，已知病人體內定植了mrsa等）才需使用萬古黴素。大器官（如肝、胰-腸）移植，由於病人處於明顯的免疫抑制狀態，可以使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，例如頭孢哌酮-舒巴坦。
預防性給藥的時機極為關鍵。預防性用藥應在手術前0.5～2h或麻醉前20～30min開始給藥，並在30min內滴空。
保證在發生汙染前血清及組織中的藥物已達到有效濃度及覆蓋手術的全過程。如果手術超過3h，需要再給乙個劑量，否則在其後的時間裡將失去抗菌藥物的有效覆蓋，而這正是抗菌藥物預防失敗的重要原因之一。手術出血量大(＞1500ml)者也應適當追加劑量。
調查中發現：術前大於2h給藥為35例，屬不合理應用。
擇期手術結束後，將不會再有細菌汙染發生，也就無需繼續應用抗菌藥物，至少不應超過手術後24h。病人有感染高危因素的，例如高齡、糖尿病、免疫低下，可延長到48 h。大量臨床研究表明，手術後繼續用藥幾天，並不能加強預防效果。
至於手術前已經發生細菌汙染者，如開放性損傷，則情況有所不同。細菌在體內停留幾個小時以上，便能黏附於組織細胞表面，即定植。將其清除需要抗菌藥物更長的作用時間，只用乙個劑量便顯得不夠，可根據病情用藥48～72 h。
屆時若沒有感染跡象，便應停藥。調查中發現，608例手術後應用抗菌藥物大於3d而在7d以內的患者332例（54.61%），大於7d的患者77例（12.
66%），近70%的患者術後存在應用抗菌藥物持續時間偏長問題。
抗菌藥物聯合應用適用於**未明的感染、嚴重感染（包括免疫缺餡者的嚴重感染）、混合感染及特殊部位等感染。針對這些情況，抗菌藥物聯用應綜合考慮上述情況，並根據聯用藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點等選用，以確保抗菌藥物應用的有效性和安全性。608例次患者中515例次聯合用藥，無指徵聯合用藥過高。
頭孢呋辛+左氧氟沙星、頭孢硫咪+阿莫西林舒巴坦鈉，作用機制相同，競爭同一靶位而出現拮抗現象；阿奇黴素+克林黴素，藥理拮抗，抑菌劑和殺菌劑聯用，降低殺菌劑療效；頭孢拉定+依替公尺星，體內代謝物從腎臟排洩，合用腎毒性增大。屬於不合理聯合用藥和同類重複用藥。此外，還有12例次患者無依據頻繁更換藥品，開始使用的頭孢三代，隨後更換為頭孢一代，沒有嚴格使用抗菌藥物的使用原則，屬於濫用抗菌藥物，不僅達不到**和預防感染的目的，而且增加了耐藥機會，同時也增加了患者的經濟負擔。
綜上所述，我院外科系統圍手術期抗菌藥物的使用存在一些不合理現象如術後用藥時間過長、選藥檔次過高、無指徵聯合用藥等，是外科領域濫用抗菌藥物最普遍、涉及面廣、亟待解決的問題。應引起臨床醫師和主管領導的足夠重視，從真正意義上提高圍手術期抗菌藥物應用的合理化、規範化，使其落到實處。
【參考文獻】
［1］殷凱生，殷民生.實用抗感染藥物手冊［m］.北京:人民衛生出版社,2002:616-618.
［2］《抗菌藥物臨床應用指導原則》編輯專家組.抗菌藥物臨床應用指導原則［s］.2004:5.
［3］徐曉剛,李光輝.抗感染藥物在外科領域的預防性應用指南［j］.中國抗感染化療雜誌,2005,5(3):180-182.
［4］汪建平,詹文華.胃腸外科學技術［m］.北京:人民衛生出版社,2005:105.
圍手術期預防性抗菌藥物使用制度
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