運動系統軟組織損害性慢性疼痛難治病例原因分析及**決策
軟組織疼痛是指運動系統的軟組織中的傷害**受器受到無菌炎症介質刺激，在中樞神經系統的調空下引起的疼痛感受。本文主要談及以下四個問題。
一、運動系統中的傷害感受性刺激主要涉及到軟組織
運動系統中硬組織以外的可因運動而發生變形及位移的部分統稱為軟組織，包括肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韌帶、滑膜、滑膜皺摺、滑囊、關節囊、骨外膜、脂肪墊、半月板等。骨組織堅硬，不會因運動發生變形稱為硬組織。骨及骨髓的傳入神經分布情況尚不清楚，除了發生骨折、骨內高壓、缺血，一般不引起疼痛的感受。
而軟組織是變形器官，易發生損傷及勞損，且神經豐富，極易發生傷害感受性疼痛，也就是說運動系統中的傷害感受性疼痛主要涉及到軟組織。可動關節的滑膜關節，其軟骨面無神經末梢分布，故不會感受疼痛，骨關節炎的疼痛主要是碎屑性滑膜炎及關節周圍軟組織的傷害感受性疼痛。微動關節無滑膜層，如椎間盤，其纖維環的外1/3層及終板有神經末梢分布，受竇椎神經及交感神經的雙重支配，所以椎間盤損害可引起椎間盤源性疼痛。
椎間盤是椎骨間的特殊連線組織，也可以劃在軟組織的大範圍內。
二、慢性軟組織疼痛的患者中，有些病例的診斷和**很棘手，究其原因同以下因素有關。
1.病灶深藏，找不到壓痛點。如病灶在椎間盤內、椎間孔內、微動關節、小關節內、脊椎橫突前方、脊椎側前方等，這些隱藏的病灶引起的頸、背、腰、腿痛，症狀明顯，但無壓痛。
2.出現了痛覺過敏。慢性疼痛的患者刺激與感受之間發生了複雜的變化。
⑴原發性痛覺過敏： 指傷害**受器發生敏化。傷害性刺激引發的痛覺衝動訊號在向中樞傳遞的同時，又在神經纖維分叉處向另外周圍神經末梢傳遞，逆向釋放p物質、降鈣素基因相關肽等神經介質，刺激血小板釋放更多的致痛物質，經中樞調節，最終刺激雖已停止但仍持續性疼痛。
傷害感受器處於致敏的興奮狀態，即感受器發生敏化。背根神經節和脊髓背角內存在的辣椒素受體的蛋白量下調，其痛閾下降，即是一般的活動也可誘發痛覺。⑵繼發性痛覺過敏，也稱"觸誘發痛"，是aβ神經元的解剖學和化學的改變，原本不傳導傷害性資訊又不含p物質的aβ神經元，在炎性刺激下轉變成為合成p物質，其軸突向脊髓神經元芽生，與背角痛敏神經元形成新的突觸，非傷害性傳入可觸及和加強痛敏神經元的活動，使反應閾值大大降低，且背根神經節內aβ神經元的電特性也發生明顯的變化，炎症自發放電神經元的數目比例及自發放電頻率明顯增多，被動和主動膜的特性變化，閾值下降，外圍感受野明顯擴大。
3.出現繼發性損害的病灶。如慢性腰部軟組織疼痛引起背伸肌緊張，其痙攣或攣縮可引起背、頸、肩及上肢痛，頭枕部疼痛；脊神經後支受刺激可引起臀部及下肢痛。
4.出現了牽涉痛。如腰部軟組織損害可以引起下肢痛、腹痛；岡下肌群損害可引起上肢痛、尺神經支配區的麻痛；頸肩部軟組織損害可引起類似心絞痛。
5.出現外周傳導阻滯性痛。慢性無菌性炎症刺激神經根幹，腫脹、粘連使其起到感受器的作用，粗纖維的傳導首先發生阻滯，而細纖維的傳導仍起作用，即粗細纖維傳導比例失調，使脊髓傳導疼痛的閘門開放，出現外周神經源性疼痛。
6.交感神經系統受累佔優勢。如頸肩部軟組織損害，有以疼痛為主，有以頸肩痠脹、上肢麻為主；有以失眠為主；有以眩暈、頭昏、眼部症狀為主；有以咽喉部症狀為主；有以心慌、胸悶為主等等複雜的綜合症。
7.慢性軟組織疼痛可引起情緒、心理變化，如抑鬱或煩躁、偏激等。
8.**方法選擇不恰當。如⑴非手術**沒有針對病灶有的放失，未擊中其致病的要害部位。
⑵該手術**的未手術，一味強調保守**。⑶手術的方案不全面，如軟組織鬆解的不徹底；椎間盤損害並腰椎嚴重失穩，只切除突出的椎間盤未考慮到穩定的問題。⑷軟組織損害性疼痛合併其他致痛性疾病，如代謝性疾病、內分泌疾病而未**。
三、關於診斷慢性軟組織痛的幾點體會
1.有關疼痛的病史詢問應詳細。如疼痛的發生與發展，疼痛加劇的誘發因素，緩解的方法，疼痛的性質及強度，疼痛與靜息和運動的關係，疼痛與時辰、氣候、季節的關係，疼痛與飲食的關係等。
2.相應的理學檢查，神經系統的檢查要認真。
3.經驗醫學與循徵醫學相結合。軟組織痛患者見多了，對其疼痛的特點、伴隨症狀、牽涉痛的方向等常有乙個感性的認識。
雖然軟組織疼痛在影象學及生化方面目前尚無特殊的表達，但必要的x線、ct、mri、造影等檢查仍然需要，藉以了解骨關節、椎管內、椎間盤、脊柱失穩等情況；用以排除風濕性、內分泌性、代謝性疾病的生化檢驗仍有必要。既應避免無目標的擴大檢查，也要避免犯經驗主義的毛病。
4.關於壓痛點。⑴軟組織疼痛的壓痛點分布有一點的規律性，如肩部疼痛的患者除在岡上、下肌群可找到敏感的壓痛點，在下頸椎的小關節、橫突尖及肩胛骨內上角等處常可找到壓痛點。
⑵檢查時要求指力能傳導到病變部位，如只有一手將髕上緣壓下去，使髕骨下緣抬高，另一拇指才能壓到髕骨粗面上脂肪墊的附著點。⑶如因骨阻擋，指力傳不到處就找不到壓痛點。⑷神經根受刺激，其支配的軟組織可有明顯壓痛，但原發病灶觸壓不到，所以壓痛點不是診斷軟組織痛的唯一標準，要綜合分析。
四、慢性難治性軟組織疼痛的**決策是針對病灶
（一）非手術**仍是首選
1.方法很多，但要因人、因時、因地選擇對病灶有效的方法。
2.防止長期濫用止疼藥，因藥物損害肝腎及胃腸者屢見不鮮。
3.有明顯壓痛點者要針對壓痛點**。如宣蟄人提出的壓痛點推拿是手法**中的精髓；在壓痛點上施布密集型溫銀針且針針刺到骨膜，常收到奇效。
作用原理不單純是針刺及熱療的恰當結合，可能對病灶的刺激因子及傷害**受器有直接的作用。
4.椎管內無菌性炎症，經骶管硬膜外注射有時效果不錯，有撒網捕魚的作用。
5．軟組織損害性疼痛合併其它疾病的疼痛要全面考慮。
（二）手術**
1.椎管外軟組織鬆解術適用於慢性軟組織損害發生了攣縮變性及攣縮的軟組織發生了慢性，如臀筋膜攣縮症疼痛的患者。宣蟄人教授設計的系列軟組織鬆解手術，貢獻很大。
2.椎管內減壓鬆解術適用於椎間盤損害、退化引起椎管狹窄，硬膜外及神經根鞘膜外發生無菌性炎症反應。可行椎管內減壓鬆解、成形手術。
3.軟組織緊縮手術及肌力平衡性手術如股四頭肌內側鬆弛引起髕骨脫位的膝部疼痛，可作相應的緊縮手術；關節周圍部分肌肉癱瘓，關節不穩而疼痛的患者可作相應的肌腱轉移的穩定關節的平衡手術。
4.病變軟組織切除術及關節清理術如慢性滑膜炎、滑囊炎、半月板損傷、關節內游離體等可手術切除病灶。
5.關節內軟組織鬆解手術及關節成形手術對已經較為成熟的人工關節，如髖關節、膝關節可行關節置換術。
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