首診負責制
1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，並認真書寫病歷。
2.診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。
3.被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。
4.首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師檢視病人並同意。被邀科室須有主治醫師以上人員參加會診。
5.兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理並上報醫務部或總值班協調解決（正常上班期間報醫務部、其他時間報總值班），不得推諉。
6.復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去，各科室分別進行相應的處理並由首診醫師及時做病歷記錄。
7.首診醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理**和交費等手續，不得因強調**、交費等手續延誤搶救時機。
8.首診醫師搶救急、危、重症病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、裝置和技術條件所限，須由上級醫師或科主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫務部或總值班)先與接收醫院聯絡，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。
9.首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。
10.凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。
**醫師查房制度
1.根據我院實際情況，確定科主任、主任（副主任）醫師、主治（主管）醫師、住院（經治）醫師為**醫師。
2.科主任、主任（副主任）醫師或經治醫師查房，應有住院醫師、和有關人員參加。科主任、主任醫師（副主任）查房每週１—２次，主治醫師（主管醫師）查房每日一次，查房一般在上午進行。
住院醫師（經治醫師）對所管病員每日至少查房二次。
3.對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師（主管醫師）、科主任、主任（副主任）醫師檢查病員。
4.查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。
經治（住院）醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題。科主任、主任（副主任）主治醫師（主管醫師）可根據情況做必要的檢查和病情分析，並做出肯定性的指示。
5.查房的內容：
5.1科主任、主任（副主任）醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、**計畫；決定重大手術及特殊檢查**；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、**對診療護理的意見；進行必要的教學工作。
5.2主治醫師（主管醫師）查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、**效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和**的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷並糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化並徵求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執**況及**效果；決定出、轉院問題。
5.3住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術後的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或**意見；檢查當天醫囑執**況；給予必要的臨時醫囑並開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動徵求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。
1.醫師值班與交**
（1）各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。
（2）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交**時，應巡視病室，了解危重病員情況，並做好床前交接。
（3）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入**簿，並做好**工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，並扼要記入值班日誌。
（4）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。
（5）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。
（6）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班**說明去向。
（7）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。
（8）每日晨，值班醫師將重點病員情況向主治醫師（主管醫師）或科主任、主任（副主任）醫師報告，並向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
2.**值班與交**：
（1）值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項**、護理工作準確及時地進行。
（2）每班必須按時交**，**者提前15-30分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、**記錄本。在**者未到崗與交接清楚之前，**者不得離開崗位。
（3）值班者必須在**前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與**者共同做好交**工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便於夜班工作。
（4）**中發現患者病情、**及護理器械物品等不符時，應立即查問。**時間發現問題，應由**者負責，**後出現的問題由**者負責。
（5）交**內容及要求
①交接住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、**、護理、寫出書面病室護理**報告。
②床頭**檢視危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體徵、輸液、**、各種引流管、特殊**情況及各專科護理執**況。
③交、**者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。
④**者應清點急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與**者核對。
3.藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：
應根據情況設有值班人員，並努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，並做好交接記錄。
會診制度
1.凡遇疑難病例或涉及其他專業問題時，應及時申請會診。
2.科間會診：
（1）住院病人會診由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，會診單上應寫明病情及會診的目的和要求。應邀科室派主治（主管）醫師上人員前往會診，一般要在兩天內完成，並寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。
（2）門診病人需他科會診者，門診醫師可直接將會診要求、目的寫在門診病歷上，由病人直接前往所請科室門診會診，會診醫師應將詳細檢查情況和處理意見記錄在門診病歷上，以便申請醫師參考。
3.急診會診：住院病人需作急診會診者，經二線班醫師或科主任同意後，可直接用**聯絡，應邀科室應在10分鐘之內前去會診。
急診科病人急會診時，可用**聯絡邀請病房值班醫師，應邀醫師應在10分鐘之內趕到。
4.科內會診：由住院醫師提出，經主治（主管）醫師或主任（副主任）醫師或科主任同意，召集本病區或本科的醫護人員參加（亦可結合疑難病例討論會進行）。經治醫師需做好詳細會診記錄。
5.院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，並確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫務科要有人參加。
6.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，並與有關單位聯絡，確定會診時間。會診由申請科主任主持。
7.科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。
1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。
2.履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生併發症的風險與後果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。
3.由患者本人或其監護人、委託**人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。
4.醫院建立需要對患者執行書面「知情同意」的目錄，並對臨床醫師進行相關培訓，由住院（經治）醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。
5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液製品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯絡或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科或醫院總值班批准。
6.臨床醫師在對病人初步診斷後要向病人進行告知疾病特點及檢查、**方法、**的後果、可能出現的不良反應等，對於特殊檢查、特殊**應在取得病人的理解同意後，方可實施。
7.如果病人對檢查、**有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，住院（經治）醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，並向上級醫師或科主任報告。
8.如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或**，則不可實行，但應告知可能產生的後果，由病人或委託人在知情同意書上簽字。
9.手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。
10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或**前必須簽署特殊檢查、特殊**知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊**的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、**的意見。
11.施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。
12.死亡病人進行屍體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行屍檢（如傳染病）及因司法工作需要進行屍檢者除外。
1.臨床科室
（1）開醫囑、處方或進行**時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
（2）執行醫囑時要進行「三查七對」：擺藥後查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置後查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。
二甲評審專家意見
2 應急管理 災害脆弱性分析不夠，未進行分類排序 應急藥品大箱儲存，不利於分發攜帶 醫院 監控和消防同時集中設定場所，配置的消防器材和防爆器材不足 建議規範脆弱性分析，梳理應急預案針對性，合理配置應急物資，提高應急處置能力 3 醫療質量安全和病歷管理 病歷中的入出院證 知情同意書等有缺項，公布的醫生...
十八項核心制度
一 護理質量管理制度 1 成立由院長 長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導 檢查。2 負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。3 質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施並反饋到全體 4 實行 長二級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，每月抽項...
十八項核心制度
主要包括 1 首診負責制度 2 會診制度 3 醫師查房制度 4 疑難病例討論制度 5 術前討論制度 6 死亡病例討論制度 7 手術分級管理制度 8 分級護理制度 9 抗菌藥物分級管理制度 10 臨床用血審核制度 11 危急值報告制度 12 急危重患者搶救制度 13 值班和交 制度 14 病歷管理制度...