目錄首診負責制度 2
**醫師查房制度 3
會診制度 5
分級護理制度 7
值班及交**制度 9
疑難病例討論制度 11
危重患者搶救制度 12
術前討論制度 13
死亡病例討論制度 14
查對制度 15
手術安全核查制度 16
手術分級管理制度 18
新技術准入制度 19
臨床「危急值」報告制度 20
醫療機構病歷管理規定（2023年版） 23
抗菌藥物分級管理制度 27
臨床用血審核制度 32
醫院資訊保安管理制度 33
首診負責制度
1.第一次接診的醫師或科室為首診醫師或首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、**、搶救、轉院和轉科等工作負責。
2.首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。
3.對診斷明確的患者應積極**或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在積極對症**的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
4.對急、危、重症患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救，對非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織相關科室醫師進行會診。
5.對危重症患者需要檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同。
6.對需轉院者，首診醫師應與所轉至醫院聯絡安排後再予轉院。
7.首診醫生下班前，應將患者移交給**醫師，把患者的病情及需注意的事項交代清楚，並認真做好交**記錄。
8.首診醫師在處理患者時，特別是急、危、重症患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
**醫師查房制度
1.建立**醫師**體系，實行主任醫師（或副主任醫師或高年資主治醫師）、主治醫師和住院醫師**醫師查房制度。
2.查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病情摘要，上級醫師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。
3.住院醫師查房：
3.1對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統查房。
3.2對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內檢視患者；急診入院患者要立即予以診治。
3.3重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者；檢查輔助檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或**意見。
3.4核查當天醫囑執**況，給予必要的臨時醫囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。
3.5對急、危、重症患者應隨時觀察病情變化，並及時處理，必要是要及時請上級醫師檢查患者。
3.6主動徵求患者對醫療、護理、服務、飲食和環境等方面的意見，並及時改進。
4.主治醫師查房：
4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應在24小時內檢視患者並提出處理意見，急診患者要及時檢視患者，並提出明確診治意見或請上級醫師診治。
4.2對新入院、急危重、診斷未明及**效果不佳的患者進行重點檢查與討論。
4.3聽取住院醫師和**的意見，傾聽患者的陳述，並仔細檢查病歷。
4.4核查醫囑執**況，評價**效果，根據病情變化及時調整診療方案。
4.5認真了解患者病情變化，並徵求患者對醫療、護理、服務和飲食等的意見。
5.主任醫師（或副主任醫師、高年資主治醫師）查房
5.1每週至少查房二次，新入院患者，應在72小時內檢視患者，並對患者的診斷、**、處理提出指導意見；對疑難重症患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學查房。
5.2重點要解決疑難重症病例的問題；審查對新入院、疑難重症患者的診斷和**計畫。
5.3決定重大手術及特殊診療措施和方案。
5.4要定期抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、**對診療護理的意見。
5.5決定患者出院或轉院等。
會診制度
醫療會診包括：急會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、**、進一步檢查和觀察內容的意見。
1.急會診:可以**或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知後，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間，並具體到分鐘。
2.科內會診：原則上應每週舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。
主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重併發症的病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診討論。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。
通過廣泛討論，達到明確診斷**意見，提高科室人員業務水平的目的。
3.科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫師提出，填寫會診單，明確會診目的和要求，經主治醫師審簽後送交被邀請科室；應邀科室應在24小時內派主治醫師以上醫師進行會診；會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診後要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。
4.全院會診：病情疑難複雜需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。
全院會診由科室主任提出，報醫院醫療管理部門同意後舉行。
會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫療服務管理部門，由其通知有相關科室人員參加。
會診由醫院醫療管理部門或申請會診科室主任主持召開，業務副院長或管理部門領導原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。
5.院外會診：邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部有相關規定執行。
6.全院病例點評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學術型、回顧性、借鑑性的總結、分析和討論，由副院長主持，參加人員為醫院醫療質量控制與醫療服務管理委員會成員和相關科室人員。
分級護理制度
患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。可分為特級護理、一級護理、二級護理和**護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、**護理可不設顏色標識。
1.符合以下情況之一，可確定為特級護理：
（1）維持生命，實施搶救性**的重症監護患者；
（2）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；
（3）各種複雜或大手術後、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。
特級護理要點：
（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵；
（2）根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
（3）根據醫囑，準確測量出入量；
（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
（5）保持患者的舒適和功能體位；
（6）實施床旁交**。
2.符合以下情況之一，可確定為一級護理：
（1）病情趨向穩定的重症患者；
（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；
（3）手術後或者**期間需要嚴格臥床的患者；
（4）自理能力重度依賴的患者。
一級護理要點：
（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據患者病情，測量生命體徵；
（3）根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
（5）提供護理相關的健康指導。
3.符合以下情況之一，可確定為二級護理：
（1）病情趨於穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；
（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；
（3）病情穩定或處於**期，且自理能力中度依賴的患者。
二級護理要點：
（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
（2）根據患者病情，測量生命體徵；
（3）根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
（5）提供護理相關的健康指導。
4醫療十八項核心制度
1 首診醫師負責制度。2 醫師查房制度。3 疑難病例討論制度。4 會診制度。5 急危重患者搶救制度。6 手術分級分類管理制度。7 術前討論制度。8 死亡病例討論制度。9 查對制度。10 病歷書寫與管理制度。11 值班與交 制度。12 分級護理制度。13 新技術和新專案准入制度。14 危急值報告制度。...
版十八項醫療核心制度
首診負責制度 醫師查房制度 會診制度 分級護理制度 值班及交 制度 疑難病例討論制度 危重患者搶救制度 術前討論制度 死亡病例討論制度 查對制度 手術安全核查制度 手術分級管理制度 新技術准入制度 臨床 危急值 報告制度 醫療機構病歷管理規定 抗菌藥物分級管理制度 臨床用血審核制度 醫院資訊保安管理...
十八項醫療核心制度 2019版
18項醫療核心制度 2018 一 首診負責制度 二 查房制度 三 會診制度 四 分級護理制度 五 值班和交 制度 六 疑難病例討論制度 七 急危重患者搶救制度 八 術前討論制度 九 死亡病例討論制度 十 查對制度 十一 手術安全核查制度 十二 手術分級管理制度 十三 新技術和新專案准入制度 十四 危...