主要包括：
1、首診負責制度
2、會診制度
3、**醫師查房制度
4、疑難病例討論制度
5、術前討論制度
6、死亡病例討論制度
7、手術分級管理制度
8、分級護理制度
9、抗菌藥物分級管理制度
10、臨床用血審核制度
11、危急值報告制度
12、急危重患者搶救制度
13、值班和交**制度
14、病歷管理制度
15、資訊保安管理制度等
16、手術安全核查制度
17、查對制度
18、新技術和新專案准入制度
歌訣:首診會診三討論，手護抗菌須分級，臨危搶救要交接，病歷資訊核查準。
首診（首診負責制度）
會診（會診制度）
三（**醫師查房制度）
三討論（疑難病例討論制度/術前討論制度/死亡病例討論制度）
手（手術分級管理制度）
護（分級護理制度）
抗菌（抗菌藥物分級管理制度）須分級
臨（臨床用血審核制度）
危（危急值報告制度）
搶救（危重病例搶救制度）
要交接（值班交**制度）
病歷（病歷管理制度）
資訊（資訊保安制度）
核(手術安全核查制度）
查（查對制度）
準（新技術和新專案准入制度）
一、首診負責制度
1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、**、搶救、轉院和轉科等工作負責。
2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極**或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對症**的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
3、首診醫師下班前，應將患者移交**醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交**記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重症患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯絡安排後再予轉院。
5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、**醫師查房制度
1、建立**醫師**體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）、主治醫師和住院醫師**醫師查房制度。
2、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）查房每週1~2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患者。
4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次檢視患者，主治醫師應在48小時內檢視患者並提出處理意見，主任醫師（副主任醫師、科主任）應在72小時內檢視患者並對患者的診斷、**、處理提出指導意見。
5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，並做出明確的指示。
6、查房內容：
1.住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或**意見；核查當天醫囑執**況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2.主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及**效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和**的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化並徵求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執**況及**效果。
3.主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計畫；決定重大手術及特殊檢查**；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、**對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。
三、會診制度
1、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
2、急診會診可以**或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知後，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間（具體到分鐘）。
3、科內會診原則上應每週舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重併發症病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。
會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷**意見，提高科室人員的業務水平。
4、科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。
應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。
5、全院會診：病情疑難複雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務部同意或由醫務部指定並決定會診時間。
會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務部或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務部原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。
應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑑性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫務部主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
6、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。
四、分級護理制度
患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和**護理。
1、特級護理
要求：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
1病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
2重症監護患者；
3各種複雜或者大手術後的患者；
4嚴重創傷或大面積燒傷的患者；
5使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；
6實施連續性腎臟替代**（crrt），並需要嚴密監護生命體徵的患者；
7其他有生命危險，需要嚴密監護生命體徵的患者。
護理要點：
1嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵；
2根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
3根據醫囑，準確測量出入量；
4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5保持患者的舒適和功能體位；
6實施床旁交**。
2、一級護理
要求：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
1病情趨向穩定的重症患者；
2手術後或者**期間需要嚴格臥床的患者；
3生活完全不能自理且病情不穩定的患者；
4生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
護理要點：
1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2根據患者病情，測量生命體徵；
3根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5提供護理相關的健康指導。
3、二級護理:
要求：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理
1病情穩定，仍需臥床的患者；
2生活部分自理的患者。
護理要點：
1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2根據患者病情，測量生命體徵；
3根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
4根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
5提供護理相關的健康指導。
4、**護理：
要求：具備以下情況之一的患者，可以確定為**護理：
1生活完全自理且病情穩定的患者；
2生活完全自理且處於**期的患者。
護理要點：
1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2根據患者病情，測量生命體徵；
3根據醫囑，正確實施**、給藥措施；
4提供護理相關的健康指導。
五、值班、交**制度
（一）醫生值班、交**制度
1、病區值班需有
一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。
2、病區均實行２4小時值班制。值班醫師應按時**，聽取**醫師關於值班情況的介紹，接受**醫師交辦的醫療工作。
3、對於急、危、重病患者，必須做好床前交**。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向**醫師交待清楚，雙方進行責任交**簽字，並註明日期和時間。
4、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，並作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。
遇有需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療服務部。
5、一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班**說明去向及聯絡方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求**時應立即前往。
6、值班醫師不能「一崗雙責」，如既值班又出門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。
7、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，並向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
（二）護理人員值班、交**制度
1、各科室由**長安排護理人員24小時值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。
2、在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，當班**應及時向**長匯報，**長立即啟動
一、二線聽班，協助完成相應工作，保證護理質量。
十八項核心制度
一 護理質量管理制度 1 成立由院長 長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導 檢查。2 負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。3 質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施並反饋到全體 4 實行 長二級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，每月抽項...
4醫療十八項核心制度
1 首診醫師負責制度。2 醫師查房制度。3 疑難病例討論制度。4 會診制度。5 急危重患者搶救制度。6 手術分級分類管理制度。7 術前討論制度。8 死亡病例討論制度。9 查對制度。10 病歷書寫與管理制度。11 值班與交 制度。12 分級護理制度。13 新技術和新專案准入制度。14 危急值報告制度。...
版十八項醫療核心制度
首診負責制度 醫師查房制度 會診制度 分級護理制度 值班及交 制度 疑難病例討論制度 危重患者搶救制度 術前討論制度 死亡病例討論制度 查對制度 手術安全核查制度 手術分級管理制度 新技術准入制度 臨床 危急值 報告制度 醫療機構病歷管理規定 抗菌藥物分級管理制度 臨床用血審核制度 醫院資訊保安管理...