2、應急管理：災害脆弱性分析不夠，未進行分類排序；應急藥品大箱儲存，不利於分發攜帶；醫院**監控和消防同時集中設定場所，配置的消防器材和防爆器材不足；建議規範脆弱性分析，梳理應急預案針對性，合理配置應急物資，提高應急處置能力；
3、醫療質量安全和病歷管理：病歷中的入出院證、知情同意書等有缺項，公布的醫生出診資訊與實際情況不符；門診醫生離開診室無去向說明；門診診室未做到一室一患；門診病員登記本有缺項；門診病歷書寫簡單；檢查申請單書寫不符合要求，缺項較多；未按要求在醫院顯著的地點公示投訴及相關資訊，如管理部門、上級部門的**；入出院結賬處的意見箱未按規定開箱，在門診部未見患者投訴記錄；醫院的入院證不規範，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建議加強二**質控考核，確保各種醫療文書填寫不缺項和漏項；嚴格按照病歷書寫規範相關要求，強化培訓，嚴格監督，切實提高病歷書寫質量；強化「三基三嚴」培訓，減少醫療糾紛隱患；
4、後勤保障和資訊化建設：資訊科的建設有所滯後，醫院缺乏門診、住院醫生工作站，lis、pacs、oa等系統，機房未配置防雷裝置；資料無異地容災備份；消火栓未用密封條加簽章作為日常檢查的標識，部分安全出口標識沒有處於常明狀態；醫院氧氣室沒有使用防爆照明，應該使用防爆燈，而是使用的普通照明；總務科對食堂進行有效監管，食品未按規定留樣；節能降耗工作缺乏資料收集；裝置科對全院裝置運**況沒有進行定時巡檢；建議進一步加強醫院的資訊化建設；每年應有固定預算，用於圖書館的建設，以適應衛生事業發展的需要。
以上是管理組反饋的不足和缺陷，由於時間較為短促，評審人員視角的侷限性，難免有不全面的地方。最後，希望醫院以本次評審活動為契機，在管理上敢於創新，始終將嚴格制度的執行和監管放在特別重要的位置，進一步強化管理和學科建設，以結構調整為最終著力點，優化人力資源配置，加強精細化管理，以病人為中心，持續改善環節質量，為當地人民提供「優質」、「及時」、「滿意」、「價廉」的衛生服務。
醫療藥事組（劉文君組長）：
我們醫療藥事組，四位專家經過對醫院二天的現場評價，共檢查了科室20個，訪談人員40人次，檢查儀器18臺，病歷32份。現在我代表醫療藥事組，將情況通報如下：
工作亮點：
1、全院職工高度重視本次評審工作，各部門、科室聯動較好，科室員工回答問題積極主動；
2、內一科、內三科、外一科病情評估及醫患溝通執行較好，患者的滿意度較高；
3、各科室院內會診，均能在24小時內完成，隨機抽查內二科急會診到位率好；
4、醫技及臨床科室對危急值報告處置流程比較熟悉，均能較準確的回答；
5、外科在手術方式告知的選擇、最後方式的選擇上處處為病人著想，並能用形象易懂的語言與病人溝通，指導病人術後**，得到了受訪病人及家屬的高度評價；
6、麻醉科醫生，在工作極度繁忙的情況下，仍能堅持每月業務學習、疑難病人討論，不斷的提高業務技能；
7、醫院高度重視藥品管理的持續改進工作，2023年以來持續優化藥品目錄，陽光採購考核專案中「基本藥物」比例、「四川造藥物」使用比例等指標均達標；醫院的藥品目錄結構合理，能確保醫院提供給患者的藥品有效、價廉。
可能醫院在工作中還有許多亮點，由於只有二天的時間，難免有疏漏。下面通報存在的問題與建議：
1、部分科室核心醫療制度執行不足，表現在下面幾個方面：a、疑難危重病例討論不及時，記錄不規範，不完善，內容不深入，上午在晨報中已經通報了具體的科室；b、死亡病例討論記錄不規範，死亡的時間，未單獨列出，參加搶救的相關護理人員未參與討論，死亡原因討論欠深入；c、**醫生查房質量有待提高，查房不規範，個別病例僅體現了二級醫師查房；d、部分科室危急值處置不當，處置後未記錄，病歷上未記錄，而且轉歸不清楚，處置後的情況不清楚，有些危急值設定不合理；e、產科的有關質控指標，比如產後出血、圍產兒死亡率等沒有記錄，而且沒有分析，不利於監控；f、重大手術審批，醫務部門無審核登記記錄；建議科室加大核心制度的落實與考核的力度，醫院要進一步加強監管，並持續改進。
2、急診科布局不合理，裝置比較簡陋，急診醫務人員的專業培訓不足，醫療核心制度執行不力，如醫院已向科室下達整改通知，但科室無整改記錄；
3、醫院急診患者入院制度中，第五條，所有患者入院前，均需要繳納預交款，我們認為不符合危重患者要「先診療、後付費」的原則；
4、急救物品儲放的地方不合理，檢查中發現，門診二樓的急救物品放在胃鏡室，不能滿足急救之需；
5、建議進一步完善門診預約服務，管理組已經提到；
6、醫院應進一步加強麻醉醫師的授權管理，加強麻醉效果的追蹤及評價，完善「麻醉前鎮痛計畫」；
7、麻醉機旁應有規範的中文操作程式；
8、建議醫院在「高值耗材」的告知書中，附上病人可以選擇的材料目錄；
9、醫院開展的poct專案較少，建議醫院開展必要的poct專案，並進行有效的質控管理；
10、醫院應對實施臨床路徑及單病種管理的病種進行療效、費用、平均住院日、自願率、患者滿意度等方面進行分析與評估，並對退出臨床路徑的病例，進行原因分析及總結；
11、醫院應進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理，完善抗菌藥物的臨床應用技術支撐體系，比如配備專職的臨床藥師，開展抗菌藥物的臨床應用專項點評，設定感染性疾病科，配備感染的專業醫師，完善特殊使用級抗菌藥物會診流程，促進抗菌藥物的合理使用；
12、盡快建立完善計算機資訊系統，使用電子病歷、電子處方、電子醫囑，規範門診處方等；此條管理組也已經通報；
13、藥劑科應進一步質量安全管理體系，完善質量與安全管理的指標；定期考核，用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作；
14、建議在科級層面，建立人員緊急替代方案以確保醫療安全。
以上是我們在現場檢查中發現的一些問題，如與事實不符，敬請批評。
護理院感組（趙佛蓉組長）
11月28日到30日，我們根據衛生廳醫院評審辦公室的安排，依據《二級綜合醫院評審標準實施細則》，對安岳縣第三人民醫院進行了現場評審，我們通過檢視醫院自評報告、醫院資料統計資訊，持續檢查、抽查考核等方式，走訪檢視了20多個科室，訪談人員有80多人次，檢視了儀器40餘台件，現將情況反饋如下：
工作亮點：
1、全院護理人員團隊意識很強，執行力很強，上午發現的問題，下午再查，就普遍得到了整改；
2、病人的住院環境舒適、整潔，護理服務好，病人滿意度高，我們凡是抽查到的病人都伸起大拇指說「態度好」；
3、優質護理工作得到了科室主任、醫生的理解和大力支援；
4、有完善的醫院感染管理相關規定，重點部門開展了目標性監測、落實到位，而且質量控制得到了持續改進；
5、血透室分割槽、布局、設施合理，執行規範，並能嚴格執行醫院感染管理的相關制度與流程；
6、多重耐藥菌醫院感染控制規範，院感科的監管到位。
存在的不足及建議：
1、在醫院感染管理方面，細菌耐藥監測及預警應該加強；重點部門醫護人員應充分了解醫院感染的細菌譜和耐藥率；
2、抗生素使用患者標本送檢率比較低，細菌培養陽性率偏低，建議醫院改善細菌室培養裝置，對院感工作開展提供技術支援；
3、手衛生依從性不足，職能部門應加強督導檢查，醫院感染科應規範其名稱；
4、建議醫院規範醫療廢物暫存點的規範管理，改善汙水處理的條件；
護理管理方面：
1、希望醫院應該認真落實《**條例》的有關規定，根據醫院的實際工作量，合理配備護理人員，科學使用護理人力資源；
2、加強**「三基三嚴」和專科能力的培養，提高**業務技能，尤其應該加強重點部門**業務能力的培訓；
3、建議醫院保障供給臨床必用、必備患者醫療用物，以滿足臨床常規醫療、急救和應急之需；規範外來手術器械的管理環節，確保手術的安全和防範醫療糾紛以及院內感染的發生；
4、認真執行醫療保護制度，有效杜絕男女病人混收一室的現象，使病人的隱私權得到尊重和保護；
5、建議醫院充分發揮優質護理領導小組的職能，落實組員的職責，有效推動「優質護理」工作的常態化開展；
6、進一步加強護理核心制度的執行力度，確保醫療安全；
7、醫院應該有效、規範的落實基礎護理、分級護理工作，為病人提供安全、必須的護理服務；
這是我們的整個通報、反饋意見情況。
最後，衷心的感謝安岳縣第三人民醫院的領導以及我們的全體員工，在我們現場評審的期間，給予的大力支援、配合，謝謝大家。
社會監督員（遊建講話）：
尊敬的濮組長、各位評審專家、各位領導、同志們：
經過幾天來的緊張、努力工作，我縣第三人民醫院二甲評審工作圓滿完成了各項規定動作。
本次評審，專家組的全體同志，嚴格執行評審工作組的紀律要求，恪盡職守，工作嚴謹，平易近人，切實做到了「公平、公正、公開」，評審的程式規範，全部成員廉潔自律，其行為完全符合**、省市有關紀律要求。達到了讓評審工作成為評價醫院的管理水平及綜合實力的重要參考，成為幫助醫院發現管理缺陷、全面改進各項工作的重要工具的目的。
我作為享受衛生健康服務的安岳公民，與醫院全體幹部職工一樣，非常期待三人民醫院成功建立「二甲」，另外三人民醫院建立「二甲」，是幾代三醫人的夢想，凝聚了幾代三醫人的心血和汗水，金誠所至，金石為開。此次若能成功，必將成為第三人民醫院持續、健康發展史上的重要里程碑。
衷心感謝專家組一行對安岳衛生事業的關愛與支援，由衷敬佩你們專業、嚴謹、公正、廉潔的職業操守，感謝全院職工為此次評審工作，付出的艱辛勞動。
最後，讓我們一起共同歡迎各位專家常作客安岳，不吝賜教三醫院的醫務工作者，指導安岳衛生事業的發展，謝謝。
整理時間：2013-12-14
整理人：黃謙
二甲評審組反饋意見彙總
席維嶽主任組共性問題 1 廢棄物管理 生活垃圾使用黑色塑膠袋，醫療廢棄物使用黃色塑膠袋 2 醫技科室均未成立質量控制小組，未制定質控計畫 流程，對科室質量每月要進行評價 分析 總結 3 醫院行政 業務查房 保安巡邏科室要有記錄，有整改。檢驗 影像方面存在的問題 1 開展新專案應進行審批 審批流程 檢...
二甲評審科室需準備材料
1 第一部分第三章臨床科室建設，第四章重點專科建設，全部由科室準備，對照各項標準整理13 15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關，把關通過後電子版上交醫務科。2 涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。3 第二部分第三章醫療質量3.1...
二甲評審十八項核心制度
首診負責制 1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查 作出初步診斷與處理，並認真書寫病歷。2.診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間 醫師間推諉病人。3.被邀會診的科室醫師須按時會診，...