席維嶽主任組共性問題：
1、廢棄物管理：生活垃圾使用黑色塑膠袋，醫療廢棄物使用黃色塑膠袋；
2、醫技科室均未成立質量控制小組，未制定質控計畫、流程，對科室質量每月要進行評價、分析、總結；
3、醫院行政、業務查房、保安巡邏科室要有記錄，有整改。
檢驗、影像方面存在的問題：
1、開展新專案應進行審批；
審批流程：檢驗科徵求臨床意見→醫務科上報衛生行政部門審批→報請**部門定價→檢驗科收集彙總臨床意見
2、全自動生化分析儀等儀器產生的液體廢棄物處理時要進行登記；
3、細菌室菌種傳承要登記，菌種處理要有記錄；
4、加強標本移送過程的感染管理；
5、科內對各室簽字人員應頒發簽字授權書；
6、報告單審核不合格時要有記錄；
7、室內質控要進行平評價、分析；
8、不能開展的專案要與一家三甲醫院簽訂委託檢驗協議；
9、輸血病歷中應增加輸血過程記錄單和輸血不良反應記錄單（抽調的兩份輸血病歷中內科***號病歷無輸血知情同意書）；
10、加樣槍、生化分析儀每年要進行校準，要有質監部門的校準報告或證書。
院內感染方面存在的問題：
1、院感制度建設不完善，制度缺失嚴重；
2、細菌檢測要有計畫（分一般部門、重點部門）、有記錄、有整改措施等；
3、細菌檢測、耐藥菌檢測工作基本停滯。
傳染病管理方面存在的問題：
1、各類傳染病防護措施（書面形式制度）；
2、傳染病職業暴露應急預案、處理流程；
3、應急演練要有記錄。
黨鎖鳳主任組：
1、部分制度內容陳舊，需更新；
2、各科室急救藥品檢查無記錄（應專人負責，定期對各科室急救藥品檢查，及時更換及補充）；
3、無超藥品說明用藥的相關之制度及目錄；
4、抗菌藥物使用許可權應以正式檔案的形式授權具體醫師；
5、處方書寫有缺陷（診斷與用藥不符、處方上不顯示規格等）；
6、病歷中長期醫囑有合計*支（系統設定不合理）；
7、部分病歷臨床用藥不合理(如：注射用頭孢曲松鈉、奧硝唑注射液半衰期較長，每天應使用一次)；
8、門診處方抗菌藥物皮試無批示結果顯示。
王鳳鈺院長組：
1、補充：腸道外營養規範與指南（可網上**）；
激素與血液製品使用指南
2、完善外出會診管理制度與流程；
3、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有明確的管理規定；
4、科室住院超過30天的患者作為大查房重點，要有評價分析記錄；（第四章4.5.9節）
5、手術分級（醫院手術授權表）應按科室進行歸類；
6、成立醫院考評組織或小組（人員：高階職稱、科主任）；
7、大手術、新手術審批表；
8、外科手術部位感染預防指南（補充：**）；
9、腫瘤手術病理標本有明確規定與流程；
10、制定手術後患者管理制度與流程；
11、重症醫學科雖未建立，但應完善好資料；
12、建立健全**科各種管理制度；
鄧華寧院長組：
1、「ct中心」、「資訊中心」等
二甲評審專家意見
2 應急管理 災害脆弱性分析不夠，未進行分類排序 應急藥品大箱儲存，不利於分發攜帶 醫院 監控和消防同時集中設定場所，配置的消防器材和防爆器材不足 建議規範脆弱性分析，梳理應急預案針對性，合理配置應急物資，提高應急處置能力 3 醫療質量安全和病歷管理 病歷中的入出院證 知情同意書等有缺項，公布的醫生...
二甲評審科室需準備材料
1 第一部分第三章臨床科室建設，第四章重點專科建設，全部由科室準備，對照各項標準整理13 15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關，把關通過後電子版上交醫務科。2 涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。3 第二部分第三章醫療質量3.1...
二甲評審十八項核心制度
首診負責制 1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查 作出初步診斷與處理，並認真書寫病歷。2.診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間 醫師間推諉病人。3.被邀會診的科室醫師須按時會診，...