醫院等級評審基本資料（醫技部分）
一、藥劑科
1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規資料本。
2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。
3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質量管理制度、藥品採購制度、藥品貯存管理規定等。
4．藥學人員三基訓練及繼續教育記錄本。
5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥**目錄》。
6．處方點評記錄，干預措施與落實情況記錄本。
7．藥物安全性監測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）
8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監測和調查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預和改進）
9．執行《處方管理辦法》情況和培訓資料、登記並通報不合理處方情況記錄。
10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。
11．特殊藥品應用的管理程式與制度。
12．藥事應急管理制度和預案，藥品質量監控工作記錄與檢驗記錄。
13．完善的藥品管理資訊系統，與資訊系統聯網執行。
二、醫學影像科
1．《放射診療管理規定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》等相關法律法規。
2．放射診療許可證、大型醫用裝置配置許可證、醫技人員上崗合格證。
3．臨床隨訪、定期質量評價、持續改進記錄。
4．副高以上職稱醫師參加臨床科室閱片和討論記錄。
5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程式。
6．放射事件的應急預案。
7．環境防護達標情況、輻射安全許可證。
8．上級管理部門對環境與裝置檢測報告。
9．放射防護培訓記錄。
10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。
11．裝置專人定期保養、維護、檢測記錄（開、關記錄，故障記錄，檢修記錄）。
三、檢驗科
1．《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規資料。
2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關專案常規檢驗方法定期對比記錄。
3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規程。
4．實驗室標本處理消毒制度、規程。
5．工作人員安全防護知識培訓記錄（內容、參加人員簽名、考核等記錄）
6．防止意外事故應急預案。
7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。
8．檢測系統（儀器裝置、試劑、標準品）校準程式及記錄。
9．強制性年檢儀器裝置的年檢記錄。
10．對檢驗結果有影響的輔助裝置定期校準記錄。
11．標本接受sop檔案及記錄。
12．不合格標本接收sop檔案及記錄（包括申請單、標本量、時間）。
13．門診標本採集宣傳資料。
14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內質控sop檔案及質控記錄。
15．專案失控分析、處理記錄。
16．科室負責人檢查記錄。
17．質控資料、圖表、原始記錄分析、處理記錄（儲存3年）。
18．室間質控不合格專案分析、處理程式、改進措施（合格率及證明檔案）。
19．實施「危急值報告」制度的執**況、報告審核記錄
四、病理科
1.、《病理科建設與管理指南（試行）》、《醫院感染管理辦法》《醫療廢物管理條例》等法律法規資料。
2、開展病理診斷服務專案的目錄。
3、對不具備專案開展條件而臨床有需求的部分專案，有外送定點醫院服務及相關記錄。
4、病理質量管理制度及記錄。
5、病理組織診斷和快速診斷的規範及記錄。
6、標本儲存管理的規範、標本核對制度及執**況及記錄。
7、檢查申請單相關的記錄及資料。
8、病理報告及時、準確、規範，具有嚴格審核制度及記錄。
9、病理科是否具備相應的儲存條件。儲存期限是否達標及記錄。
10、標本的處理、環境保護及人員防護相關規定及記錄。
五、輸血科
1、《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術規範》等有關法律和規範等資料。
2、輸血科為臨床提供的服務專案。（24小時用血的服務、成分輸血服務、**性血液成分去除、血漿置換等服務）
3、檢查輸血管理委員會會議記錄。
4、輸血質量監測督改職責、工作制度、管理制度與規範的執**況記錄。
5、開展成分輸血情況情況。
6、輸血前檢查專案齊全、審批、核對流程規範及記錄。
7、急診用輸血的規定和程度及記錄。
8、控制輸血感染的方案。
9、血液入庫、核對、交叉配血與發出庫的技術操作規程和登記。
10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養記錄及執行輸血技術操作規程。
11、臨床用血申請、登記制度及記錄。
12、履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度及記錄。
13、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度及記錄。
六、手術室
1、《醫院感染管理辦法》及衛生部2023年《醫院手術部（室）管理規範》和建設部gb50333《醫院潔淨手術部建設技術規範》等有關法律和規範及資料。
2、手術室的保潔工作規定及記錄。
3、接台手術之間的環境衛生規定及記錄。
4、潔淨手術部空氣消毒裝置的維護、環境空氣質素監測記錄。
5、醫療廢物及特殊感染手術術後處理規定及記錄。
6、各專業手術工作流程與質量標準，落實情況及記錄。
7、針對不同患者開展多形式的術前訪視專案及記錄。
8、手術部位識別標誌制度，手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。
9、維護手術間無菌環境有關規定及記錄。
10、各類儀器裝置的操作流程及指引。
12、各類手術配合流程及指引。
13、手術室工作人員標準預防原則及職業安全防護制度及執**況記錄。
七、**室
1、《醫院消毒**中心：管理規範.清洗消毒及滅菌技術操作規範清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監測標準》及《醫療機構消毒**中心審核驗收標準》和《醫院消毒**中心質量評價指南》等相關法規資料。
2、消毒**室統一**、集中清洗、消毒、滅菌和**及記錄。
3、對工作效率進行定期統計與分析記錄。
4、消毒**中心的管理組織和主管部門，人員培訓及配備情況記錄。
5、消毒**中心建立裝置的質量管理.維護和監測制度及相關記錄。
6、消毒**中心建立年度工作計畫與總結。
7、消毒**中心崗位職責、操作規程。
8、消毒隔離、質量管理、監測、質量追溯，並定期分析效果及記錄。
9、消毒**中心裝置管理、器械管理規定。
10、突發事件的緊急處理與預案處理程式、科室聯絡制度及職業安全防護等相關制度。
11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。
12、去汙區質量管理落實。汙染物品能及時**。汙染物品**保持密閉。
13、包裝區實行組合/包裝檢查雙人複核制及記錄。各種手術器械包裝指引和質量要求，各類器械包裝質量管理的制度。
14、無菌物品發放記錄；（無菌物品存放情況）。
15、洗消毒監測資料，監測方法及結果記錄。
16、滅菌監測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。
17、滅菌物品追溯與召回的制度。
八、營養科（總務後勤科）
1《食品安全法》《醫療機構管理條例》和《臨床營養科建設與管理指南（試行）》等相關法律法規資料。
2、專職營養師及相關的專業人員情況記錄。
3、開展住院患者醫學營養**工作情況記錄。
4、指導並開展腸內營養液配製情況及記錄。
5、參與腸外營養支援**方案的設計情況及記錄。
6、開展營養風險篩查和營養評定工作情況及記錄。
7、營養科的工作制度和工作人員崗位職責。
8、制定「住院病人的各類膳食的適應症和膳食應用原則」及執**況記錄。
9、營養醫師參與⑴醫療工作：查房、會診、門診；⑵教學工作：完成本專業學生授課及實習帶教工作、承擔進修帶教工作；⑶科研工作：
開展臨床營養科研工作；⑷科普工作：開展營養學、臨床營養學宣傳工作；⑸繼教工作：參加國家級、省市級學術活動記錄。
10、營養師參與會診記錄。
11、住院病人就餐率、**膳食就餐率，患者滿意率等問卷調查記錄。
九、血透室
1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。
2、培訓登記本。（在**醫院血液透析工作經歷或培訓經歷）。
3、裝置配置齊全，運**況登記本。
4、制定相關規章制度，包括醫療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓制度、水處理間制度、裝置維護制度、感控制度、應急預案制度、透析液配製室制度、復用室制度、庫房制度等。
5、對於第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者，必須進行B肝、C肝、梅毒及愛滋病感染的相關檢查，保留原始記錄並登記。
6、工作人員定期進行B肝和C肝標誌物檢測記錄。
7、每月對透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監測，保留原始記錄，建立登記表 。
8、每日進行有效的空氣消毒記錄本；
9、按裝置要求每1～3個月對水處理機和供水管路進行消毒和沖洗，並檢測殘餘濃度記錄；
10、每次透析結束後，對透析單元內透析機等裝置消毒，對透析單元地面進行清潔等記錄；
11、透析用水定期監測記錄。
12、每月一次反滲水及透析液細菌培養，每季度一次反滲水及透析液內毒素監測記錄。
13、透析液質量定期監測記錄。
14、《透析器（濾器）復用知情同意書》；
15、透析器復用前經過總血室容積測定、破膜實驗記錄。
16、復用透析器標識內容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復用日期、復用次數、操作人員或編號）。
17、復用透析器使用前常規進行消毒劑殘餘量檢測記錄。
十、高壓氧艙室
1、《醫用氧艙使用證》，嚴格執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用空氣加壓氧艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等相關的法律法規、技術規範等資料。
2、氧艙裝置使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。
3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。
4、制定高壓氧**的各種規章制度和操作規程以及**登記記錄；
5、每半年實施一次消防及應急搶救演練並詳細記錄。
6、制定與執行醫用氧艙安全管理制度，落實《特種裝置安全監察條例》和各類人員崗位職責等制度。
7、嚴格掌握高壓氧**的適應證，禁忌證，嚴格執行醫師的診療方案與醫囑，有完整的工作流程及記錄。
以上資料盒準備內容供參考，各科室可根據實際情況增加資料和內容（只增不減）。
二甲評審科室需準備材料
1 第一部分第三章臨床科室建設，第四章重點專科建設，全部由科室準備，對照各項標準整理13 15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關，把關通過後電子版上交醫務科。2 涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。3 第二部分第三章醫療質量3.1...
2023年二甲評審科室護理台賬明細
13 護理工作滿意度調查臨床護理質量管理插冊 滿意度調查表 評估與分析 持續改進 14 溝通 協調記錄 已建臨床護理質量管理插冊 公休座談會記錄 季度生活會記錄 15 查對登記管理 醫囑 藥品 輸血 臨床護理質量管理內容 醫囑查對 藥品查對 輸血查對登記本 16 儀器 裝置 毒麻搶救藥品物品登記管理...
二甲醫院評審後勤保障管理部分
九 後勤保障管理 1 有後勤保障管理組織 規章制度 人員崗位職責。2 水 電 氣 物資 滿足醫院執行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水 電 氣等後勤保障的操作規範，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規範和裝置設施原理圖，實行24小時值班制。有應急預案和演練。有日常進...