患者李明，男性，43歲，漢族，已婚，農民，，主訴：間斷性腹瀉，腹痛22年，加重伴乏力，納差一周。於2016/01/16 08:57以「慢性腸炎」收住入院。
一、病例特點：
1.病史：患者自述於入院22年前因飲食不慎出現腹痛，腹瀉，大便一日3-5次，呈稀水樣便，伴噁心，無嘔吐，食慾差，進食後腹痛加重，無發燒、頭痛、頭暈，無咳嗽，咳痰，無心慌氣短、呼吸困難，即在當地村衛生所診治（具體用藥用量不詳）後，腹痛腹瀉好轉，大便一日一次或隔日一次，量少，但出現腹部脹滿不適，時輕時重，進食後明顯加重，**排氣或噯氣後減輕，伴食慾不佳，進食量少，疲乏無力，一直清淡飲食，口服中藥等對症**，症狀時輕時重，於本次入院前1週前因吃牛肉後以上症狀加重，在當地衛生院診治（具體診斷及用藥用量不祥），療效不佳，今來我院就診，準備進一步檢查**，門診既以「慢性腸炎」收入院。
患者自發病以來，神志清楚，精神差，飲食差，睡眠欠佳，小便正常，體重明顯減輕。
2.查體：t 36.3℃ p 76次/分 r 18次/分 bp 135/80mmhg
發育正常，營養中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查體合作，對答切題。全身**粘膜有黃染，無皮疹及出血點，無肝掌、蜘蛛痣、皮下結節或腫塊，全身表淺淋巴結未捫及腫大，頭顱五官端正，無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。
乳突區無壓痛，耳郭無畸形，外耳道無異常分泌物，鼻中隔居中，鼻通氣良好，無膿性分泌物，口唇無明顯發紺，咽無充血水腫，扁桃體不腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈不怒張，動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流徵陰性，胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動度一致，語顫無增減，雙肺呼吸音清，叩呈清音，未聞及乾濕性鑼音。心前區無隆起，心尖搏動不瀰散，心前區無震顫及抬舉感，心界不大，心率60次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。
腹部平坦，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，腹肌軟，莫菲氏徵陰性，劍突下有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，腹部移動性濁音陰性，雙腎區無壓痛及叩擊痛，腸鳴音3-4次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音。**及外***發育正常，無肛裂及外痔。脊柱呈生理性彎曲，四肢無畸形，關節無紅腫，運動自如。
雙下肢無浮腫，下肢無靜脈曲張及潰瘍，甲床略蒼白，無發紺，無水衝脈，**音、毛細血管搏動，橈動脈、足背動脈搏動存在。肱二頭肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴賓斯基徵陰性，戈登徵陰性。
3.專科情況：t 36.
3℃ p 76次/分 r 18次/分 bp 135/80mmhg，全身**粘膜有黃染，無皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，腹肌軟，莫菲氏徵陰性，劍突下有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，腹部移動性濁音陰性，雙腎區無壓痛及叩擊痛，腸鳴音3-4次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音。
4.輔助檢查：1.
血常規示：白細胞18.0*10*9/l，淋巴細胞比率82.
5%，中性細胞比率13.8%，紅細胞5.5*10*12/l，血紅蛋白178.
0g/l,血小板計數110*10*9/l.2.尿常規示：
uro+2，bil+2，pro+-。3.心電圖標：
竇性心律58次/分，大致正常心電圖。3.空腹血糖6.
9mmol/l。4.肝腎功示：
丙氨酸轉氨酶965u/l,天冬氨酸轉氨酶213u/l，ast/alt為0.2，總蛋白69g/l,白蛋白34g/l，球蛋白35.0，白球比1.
0總膽紅素248.3u/l，直接膽紅素164.9u/l，間接膽紅素83.
4u/l，谷氨醯氨基轉肽酶83u/l，鹼性磷酸酶141u/l膽鹼酯酶3916.6u/l，總膽汁酸219.0u/l，尿素氮3.
0mmol/l，尿酸163u/l，肌酐93u/l，hbsag（-）。
二、擬診討論：
1.初步診斷：
1.慢性腸炎
2.膽汁鬱積性黃疸
2.診斷依據：
(1) 患者李明，男性，43歲，漢族，已婚，農民，，主訴：間斷性腹瀉，腹痛22年，加重伴乏力，納差一周。於2016/01/16 08:57以「慢性腸炎」收住入院。
(2)體查：t 36.3℃ p 76次/分 r 18次/分 bp 135/80mmhg，全身**粘膜有黃染，無皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，腹肌軟，莫菲氏徵陰性，劍突下有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，腹部移動性濁音陰性，雙腎區無壓痛及叩擊痛，腸鳴音3-4次/分，未聞及氣過水聲及血管雜音。
(3)輔助檢查：1.血常規示：
白細胞18.0*10*9/l，淋巴細胞比率82.5%，中性細胞比率13.
8%，紅細胞5.5*10*12/l，血紅蛋白178.0g/l,血小板計數110*10*9/l.
2.尿常規示：uro+2，bil+2，pro+-。
3.心電圖標：竇性心律58次/分，大致正常心電圖。
3.空腹血糖6.9mmol/l。
4.肝腎功示：丙氨酸轉氨酶965u/l,天冬氨酸轉氨酶213u/l，ast/alt為0.
2，總蛋白69g/l,白蛋白34g/l，球蛋白35.0，白球比1.0總膽紅素248.
3u/l，直接膽紅素164.9u/l，間接膽紅素83.4u/l，谷氨醯氨基轉肽酶83u/l，鹼性磷酸酶141u/l膽鹼酯酶3916.
6u/l，總膽汁酸219.0u/l，尿素氮3.0mmol/l，尿酸163u/l，肌酐93u/l，hbsag（-）。
3.鑑別診斷：
（1）消化性潰瘍；患者有潰瘍病史，慢性、週期性、節律性上腹部疼痛，伴泛酸，燒心，噯氣，不思飲食，乏力，胃鏡可幫助診斷。
（2）滲出性結核性腹膜炎：可引起腹水和腹部脹大，但常伴有肺結核，腸結核等腹膜外結核病灶，有發熱、倦怠、食慾不振，消瘦、腹脹、腹痛，腹瀉等中毒性與胃腸症狀。腹水為滲出性。
血沉顯著增快。
（3）肝硬化失代償：有慢性肝病史，乏力、納差，上腹不適或疼痛，可出現黃疸，面色青灰無光澤（肝病面容），有肝掌、蜘蛛痣，肝臟質地堅硬有結節感，脾臟腫大，伴腹壁靜脈曲張，腹水，一般為漏出液。
三、診療計畫：
1.檢查專案：
(1)三大常規，心電圖。
(2)肝功，腎功，電解質。
2.**方案：
(1)入院後完善相關檢查，明確診斷。
(2)給予抗炎，抑酸，保護胃黏膜，止瀉，糾正電解質紊亂營養支援**。
(3)請上級醫師查房，指導**。
(4)建議症狀緩解後去上級醫院進一步診治。
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