慢性B型肝炎;肝硬化;胃黏膜;門脈高壓性胃病變發病機制的研究進展
目前研究發現，慢性B型肝炎病毒(hepatitis b virus，hbv)感染者胃黏膜病變發生率較高，病變呈多樣性，病變組織細胞內可檢測出B肝病毒hbsag、hbcag、hbv dna〔1，2〕。本文就慢性B肝、肝硬化患者胃黏膜發病特點以及發病機制綜述如下。
1 hbv感染者胃黏膜病變發生率
在我國人群中hbv感染率達10%～15%，患者除了有肝區不適外，往往還伴有胃脹、胃痛、泛酸、噯氣等症狀。由於胃鏡的廣泛使用,慢性肝病的胃黏膜病變引起普遍關注。李佳等〔3〕對慢性B型肝炎患者行胃鏡檢查，發現胃黏膜改變者佔66.
1%，其中慢性B肝50.0%，肝硬化73.3%，慢性重肝86.
7%，結果顯示胃黏膜病變在慢性肝病中普遍存在，肝損害越重,胃黏膜病變發生率越高,損害程度越重，提示慢性肝病的肝損害與胃黏膜病變程度之間存在平行關係。甘天福〔4〕等對B肝患者胃鏡檢查，發現胃黏膜病變發病率高達95.33%。
2 hbv感染時胃黏膜病變的表現
有研究顯示，hbv感染時胃腸黏膜病變好發部位為：胃竇、十二指腸球部、胃體、胃底、幽門。病變型別：
慢性淺表性胃炎、潰瘍病、萎縮性胃炎，同一病例可以同時存在2種以上不同的病變〔5〕。對肝硬化門脈高壓者的胃鏡發現胃底靜脈曲張、食管炎、門脈高壓性胃病、十二指腸球炎、消化性潰瘍都占有一定的比例〔6〕。急性肝炎時胃鏡下主要表現為黏膜花斑和充血，慢性肝炎患者胃黏膜病變胃鏡下表現有黏膜花斑、充血，糜爛、出血滲血和潰瘍病變增多。
肝硬化患者中不僅胃黏膜病變發生率公升高，且在形態病理改變上有特徵性。viggiano等將其稱為門脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，phg)，按病變輕重分型為三型，輕型：胃鏡下呈細小粉紅色斑點狀，或「猩紅熱」疹樣，黏膜皺壁淺表性紅斑，呈條紋狀;花斑型：
黏膜面水腫，紅斑呈細的網狀分格，為蛇皮樣或馬賽克徵;重型：出現不連續的櫻桃紅斑，瀰漫性出血性胃炎〔7〕。馬賽克徵、櫻桃紅點(斑)、瘀點(斑)、胃黏膜糜爛是B肝肝硬化門靜脈高壓性胃病常見的和最具特徵性的內鏡表現,多位於胃的近端，馬賽克徵是最基本的內鏡表現，馬賽克徵、瘀點(斑)和胃黏膜糜爛的組合較常見,胃黏膜糜爛和櫻桃紅點(斑)這一組合預示胃黏膜病變較重〔8〕。
肝硬化胃黏膜病理改變主要為胃黏膜及黏膜下層充血、水腫，毛細血管擴張及少量黏膜及黏膜下層炎症細胞浸潤。部分病人伴杯狀細胞或上皮細胞化生，區域性黏膜萎縮，黏膜肌肥厚。有研究者對B肝、肝硬化患者分別進行肝組織和胃黏膜病理檢查，發現胃黏膜病變的程度與肝臟病理變化的程度一致，中重度胃黏膜病變主要發生在慢活肝和肝硬化患者〔9〕。
3 慢性B型肝炎胃黏膜病變機制
3.1 胃腸神經胃、腸、膽囊均存在內源性神經支配，包括肌間神經叢、黏膜下神經叢。內源性神經在消化道運動、分泌、吸收功能的調節中起著關鍵性作用。
人體出現肝臟炎症或損傷時，機體處於應激狀態，表現為交感神經興奮，副交感神經(迷走神經)抑制，交感神經興奮和迷走神經抑制可以造成消化道功能的普遍抑制，分泌、吸收減少，運動減弱。
3.2 胃腸激素胃腸平滑肌細胞上有多種肽能、胺能和嘌呤能受體，這些體液中的神經遞質和胃腸激素具有很強的胃腸道功能調節作用。越來越多的證據表明胃腸激素在慢性肝炎胃黏膜病變發病機制中起著重要作用。
胃腸激素(gih)包括胰胃泌素、胃動素、血管活性腸肽和生長抑素等，在慢性肝病胃黏膜病變機制各不相同。研究顯示〔3〕，隨著慢性肝病胃黏膜病變程度的加重，胃泌素、胃動素水平有公升高趨勢，尤以重度胃黏膜病變者最為顯著，其機制可能為：1.
胃泌素是通過神經調節，主要由g細胞分泌的一種活性肽，高胃泌素血症可導致幽門括約肌功能紊亂，形成膽汁反流從而造成胃黏膜糜爛;它同時又具有擴張內臟血管，增加內臟血流量的作用，從而參與門脈高壓的形成，間接促進肝硬化胃黏膜病變的發生。2.胃動素是由22個氨基酸殘基組成的活性多肽，主要由小腸上部mo細胞釋放，刺激消化間期胃腸運動，抑制胃排空;促進膽汁反流，刺激胃酸分泌等直接參與胃黏膜病變的形成。
3.3 炎症介質在hbv侵入肝臟時，炎症病變區域性有大量單核巨噬細胞浸潤，受到各種因素影響，這些炎症細胞被啟用釋放大量細胞因子，包括il 1、6、8，tnf α、血小板源生長因子(pdgf)和干擾素γ(ifn γ)等〔10，11〕。il 1、8、tnf α屬促炎症為主的細胞因子，而il 6、ifn γ則以調節免疫為主的細胞因子，它們構成複雜的細胞因子網路，相互促進或抑制，在胃黏膜發病中起重要作用。
il 8在胃黏膜損傷的發病機制中作為主要中性粒細胞趨化因子，能活化中性粒細胞，使其脫顆粒，釋放氧自由基和各種蛋白酶，如mpo，從而導致胃黏膜細胞變性壞死和組織損傷。
3.4 胃腸細菌幽門螺桿菌(hp)目前被認為與慢性胃炎、十二指腸潰瘍等疾病的發生密切相關〔12，13〕。hp與B型肝炎胃黏膜病變的關係還不十分明確。
有研究發現，肝硬化患者胃黏膜hp的感染率為32.9%，與國外balan報道的30%～35%相似，它低於慢性B肝患者(48.2%)，與普通人群胃黏膜感染率相似，其原因可能是因為肝硬化門脈高壓時胃黏膜充血缺氧，使胃黏膜變薄不利於hp生存〔14〕。
有研究者對hbv感染者研究發現，有胃黏膜病變94.4%，其中69%肝炎後肝硬化患者和76.9%慢性B肝患者感染hp，表明hp與B型肝炎胃黏膜病變密切相關，建議早期hp干預**有可能改善hbv患者胃部疾病的預後〔15〕。
3.5 內毒素血症慢性肝炎患者近端小腸內的細菌大量繁殖，產生大量的內毒素經受損的黏膜吸收入血，形成內毒素血症，刺激炎症因子產生，加重胃腸道功能紊亂。
4 肝硬化門脈高壓性胃病(phg)發病機制
門脈高壓時胃黏膜血流動力學改變，為高血容量和低灌注，血流緩慢，黏膜下毛細血管和靜脈擴張淤血，胃黏膜迴圈障礙，黏膜缺血缺氧，黏液生成和分泌障礙，屏障作用破壞。肝硬化患者高胃泌素血症抑制膽囊收縮素和促胰泌素對幽門擴約肌的調節，使之鬆弛，膽汁、胰液反流，損傷胃黏膜屏障。血漿中胰高血糖素、胃泌素、血管活性腸肽、前列腺素等血管擴張劑水平增高和區域性對去甲腎上腺素等內源性血管收縮劑敏感性降低。
肝硬化常合併內毒素血症，內毒素啟用激肽系統，使組織缺血缺氧，使細胞代謝障礙，黏膜抵抗力降低。低蛋白血症使胃黏膜修復能力下降和肝硬化患者胃排空延遲，食物滯留時間延長也被認為與門脈高壓性胃病發病有關。
潘衛東〔16〕等對B肝肝硬化門脈高壓症與各相關因素包括門靜脈壓力、肝功能狀態、肝硬化程度、食管與胃底靜脈曲張程度、脾功能亢進程度、B肝病毒和幽門螺桿菌感染進行研究發現，食管靜脈曲張的程度與phg的輕重呈正相關。這一結果支援在門靜脈與奇靜脈之間存在乙個高阻力流域區的觀點。nakano〔17〕認為胃底靜脈曲張形成後能引導更多的門靜脈血流進人體迴圈，降低門靜脈壓力，導致具有胃底靜脈曲張者患phg的機率少於無胃底靜脈曲張者。
脾功能亢進程度與phg的程度呈正相關，原因可能是充血腫大的脾臟可使門靜脈系統血流量增加，加重胃黏膜淤血;其次，血小板的減少，使胃黏膜出血不易停止，白細胞的降低，使胃黏膜易感染，紅細胞的降低，直接影響胃黏膜的氧代謝。
5 B型肝炎病毒與胃黏膜病變
2023年combes等報道了hbv導致腎臟損傷以來，相繼有hbv及其他肝外臟器(關節、**、胰、膽道等)損害的報道，並在這些組織中找到hbvdna。近年來很多研究表明，B肝病毒不是絕對的嗜肝病毒，其感染機體後在肝外許多臟器組織細胞中也能複製,並引起相應器官的病變,具有明顯的泛嗜性。最近有報道〔2〕應用螢光定量聚合酶鏈反應技術，發現胃竇、胃體、胃底黏膜hbv dna 檢出率高於血清，表明胃黏膜中hbvdna清除比血清慢，hbv 可能在胃黏膜中原位複製,是肝外的hbv 儲存庫。
慢性B肝患者胃黏膜病變與許多因素有關，現在認為與B肝病毒感染有關，它與胃黏膜組織也有較強的親和力，並可能在胃黏膜中複製，從而加重胃黏膜病變的程度。hbv感染導致胃黏膜病變的機制可能與下列因素有關：(1)細胞免疫反應：
由於hbv感染機體後可出現cd4+輔助性t細胞介導的遲髮型超敏反應和由於cd8+細胞毒性t細胞通過細胞漿顆粒釋放穿孔素，損害靶細胞，胃黏膜細胞內檢測到hbsag及hbcag陽性細胞，會受到攻擊，導致黏膜細胞損害。(2)hbv侵入機體：一方面完整的病毒顆粒及其相關抗原決定簇可使機體產生相應的特異性抗體，另一方面還可引起機體免疫功能失調，從而產生各種自身抗體。
在hbv感染人體後，可以檢測到多種免疫複合物，這些免疫複合物的形成，有一部分與hbv及相關抗原有關，另一部分與hbv感染後激發自身免疫有關。hbsag、hbeag、hbcag及相關抗體均可結合形成免疫複合物。hbsag與hbsab形成的免疫複合物是hbv感染後形成的各種免疫複合物發現最早的，這種複合物可游離於血液迴圈內，成為迴圈免疫複合物。
有研究認為它是hbv感染後發生肝外損害主要原因。
總之，在慢性肝炎、肝硬化患者中可以出現胃黏膜病變，發生率較急性肝炎明顯增加，肝硬化患者還可出現門脈高壓性胃病。對慢性B肝、肝硬化患者胃黏膜病變及其發病機制的**，將有助於研究B肝病毒肝外臟器的停留與B肝病毒抗病毒**後**等難題。
【參考文獻】
1 玉豔紅，江建寧，周桂英，等.B型肝炎患者肝組織和胃黏膜hbsag、hbcag分布狀況及其意義〔j〕.廣西醫科大學學報，2006;23：957.
2 夏瑾瑜，周耀勇，趙友雲.慢性B型肝炎患者血清和胃黏膜B型肝炎病毒與肝胃不和證的關係〔j〕.中西醫結合學報，2005;1：19 22.
3 李佳，李麗娟，王攀，等.慢性肝病胃黏膜病變與胃泌素、胃動素的關係〔j〕.中華傳染病雜誌，2005;23：110 2.
4 甘天福，張光曙，丁明權.300例B型肝炎患者胃黏膜病變與hbv關係研究〔j〕.中華肝臟病雜誌，1997;5：243 4.
5 袁興衛，傅一明，陸愛年.B肝病毒與胃部病變2血清B肝標誌物的關係研究〔j〕.中國內鏡雜誌，2001;7(3)：54 5.
6 付明明，張尚志.肝硬化門脈高壓性胃病鏡下特徵分析〔j〕.中國內鏡雜誌，2000;6(2)：50-2.
7 mccormack tt，sims j，eyre brook i,et lesions in portal hypertension:inflammatory gastritis or congestive gastropathy〔j〕? gut，1985;26:
1226
8 潘衛東，許瑞雲，劉波,等.B肝肝硬化門靜脈高壓性胃病的內鏡特徵〔j〕.中國內鏡雜誌，2002;8(7)：23 5.
9 甘天福，張光曙.B型肝炎病毒與胃黏膜病變的關係**〔j〕.山東醫藥，1996;36(8)：1-2.
10 彭小斌，張國安，劉小朋.B型肝炎患者tnf α和pdgf水平及其與肝纖維化的關係〔j〕.胃腸病學和肝病學雜誌，2000;9(3)：201 2.
11 王子強，徐章，李毅.tnf α和ifn γ對肝纖維化發病學意義的**〔j〕.胃腸病學和肝病學雜誌，2000;9(3)：190 1.
辨證治療慢性B型肝炎242例小結
中圖分類號 r223 文獻標識碼 b 文章編號 1005 0515 2011 10 0309 02 慢性乙型病毒性肝炎是臨床上常見的一種慢性傳染病，由於病程長，病勢纏綿，反覆難遇，危害較大，2002年以來，本人利用疏肝 健脾 和血 解毒 慢性B型肝炎242例，療效滿意，現報告如下。1 臨床資料分析 ...
免疫增強劑對慢性B型肝炎療效如何 x
氧化苦參鹼可 慢性B型肝炎 北京醫科大學第一醫院感染科曾醫師等報告，氧化苦參鹼 oxymatrine,簡稱oxy 是桷皮黃酮的1個成分。實驗表明，oxy在體外實驗中可抑制B肝病毒，阻斷肝細胞凋亡和減少肝纖維化 臨床研究顯示，它可能是 慢性B型肝炎的有效藥物。oxy可抑制2.2.15細胞系 轉染B肝病...
B型肝炎治療新進展及展望
德國漢堡大學 j petersen2015 03 10petersen國際肝病 B型肝炎 的現狀 儘管目前核苷 酸 類似物 na 或聚乙二醇干擾素 peg ifn 單獨抗病毒 方案可使大多數慢性B型肝炎 chb 患者獲得持續病毒控制，但長期療效並不令人十分滿意。目前B型肝炎 藥物的主要不足包括 hb...