患者，男，65歲，以「夜尿增多兩年，納差伴浮腫10天」入院。患者兩年前無明顯誘因出現夜尿增多，每晚2-3次，不伴有尿頻尿急尿痛，偶有雙下肢水腫，水腫為凹陷性，可自行消退，未予重視也未**，夜尿持續。10天前患者出現胸悶、噁心、嘔吐、食慾不振，嘔吐為噴射性，嘔吐物為胃內容物，同時有顏面及雙下肢水腫，水腫為凹陷性，自覺尿量減少（具體不詳）遂入當地醫院，查血及尿，具體診斷不清，當地醫院予以對症**（具體不詳）未見明顯好轉，且出現夜間不能平臥，為進一步**，遂至門診就診。
病程中體重增加2公斤
既往史：高血壓史20餘年，間斷服用硝苯地平緩釋片，未監測血壓。個人史：無特殊。
體格檢查：t：36.
8℃，p：110次／min，r：27次／min，bp 155／100mmhg。
神志清，精神可，高枕位休息，顏面浮腫，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音低，雙肺底少許細溼羅音，未聞及幹鳴。心界左向擴大，心尖搏動位於左鎖骨中線外0.5cm，心率110次／min，律齊，心尖區2/6級收縮期雜音，柔和，無傳導。
腹稍脹，無壓痛、反跳痛，移動性濁音（-），雙下肢中度凹陷性浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。一、進一步檢查
血常規、肝腎功（2分）電解質、bnp（3分）尿常規（1分）尿蛋白定量（1分）pth（1分）b超（2分）
1、主要診斷（20分）：慢性腎衰竭（7分）ckd5期（3分）急性左心衰（4分）高鉀血症（4分）腎性貧血（2分）二、診斷及依據
出示結果出示結果出示結果出示結果出示結果出示結果
主要診斷依據（10分）：1．老年男性，慢性病程。（1分）
2．長期夜尿增多伴消化道症狀及不能平臥。（1分）3．既往長期高血壓病史，血壓控制差。（1分）4．查體血壓公升高，高枕位休息，顏面浮腫，雙肺呼吸音低，雙肺底少許細溼羅音。
心界左向擴大，心尖搏動位於左鎖骨中線外0.5cm，心率110次／min，律齊，心尖區2/6級收縮期雜音，柔和，無傳導。雙下肢中度凹陷性浮腫顏面浮腫。
（2分）
5．肌酐公升高，血常規提示貧血，電解質提示高鉀血症；尿常規：pro2+，bld +，bnp公升高，pth公升高，b超：雙腎縮小，皮髓質分界不清。（5分）
1、急性腎衰竭（3分）
急性腎衰竭鑑別依據（7分）：1.1.老年男性，慢性病程。（2分）
2.2.有長期夜尿增多伴消化道症狀，既往長期高血壓病史，血壓控制差。（2分）
3.3.貧血重，pth公升高，b超：雙腎縮小，皮髓質分界不清。（3分）2、腎前性少尿（1分）
腎前性少尿鑑別依據（4分）：
1.老年患者，沒有容量不足或心功能不全病史。（1分）2.
此類患者往往血壓偏低，補充血容量後尿量增多。（1分）3.尿常規尿比重在1.
020以上，b超提示腎臟正常或增大。（2分）3、腎後性尿路梗阻（1分）
腎後性尿路梗阻鑑別依據（4分）：
1.有泌尿繫結石、盆腔臟器腫瘤或手術基礎。（1分）
2.突然完全性無尿或間歇性無尿，有腎絞痛與腎區扣擊痛。（1分）超或ct等影像學提示梗阻改變，本患者可能小。（2分）1、**計畫（10分）：
**基礎疾病和去除腎功能惡化的誘因。（3分）延緩慢性腎衰竭的發展，積極**併發症。（4分）必要時腎臟替代**。（3分）
三、鑑別診斷及依據
四、**
【考官提醒：請以病人為物件進行敘述】2、**措施（10分）：
1）一般**：休息，低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），低鹽、低磷、低
鉀、足量熱卡飲食，積極**原發病。（1分）
2）控制高血壓達標，用降壓藥藥使血壓<140/90mmhg，常需要聯合
**，（1分）
3）水電解質失衡:水腫者應限制鹽和水的攝入，積極利尿。積極糾
正高鉀血症，可予以糾酸、促進鉀進入細胞、利尿、腸道排洩等**。積極糾正代謝性酸中毒，降磷，適度使用活性維生素d（3分）
4）控制血壓，積極利尿、擴管、改善心功能、、使用epo糾正貧血，
必要時輸血。糾正感染：使用腎毒性小的藥物，根據gfr調整劑（2分），
5）腎臟替代**：根據情況選擇腹膜透析、血液透析、腎移植（3
分）問題1：高鉀血症的**措施有哪些？（5分）
①②③④⑤
鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml，2-5min內緩慢靜注。（1分）糾酸：
5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴。（1分）促進鉀轉移進入細胞內：胰糖比對抗。
（1分）陽離子結合樹脂。（1分）必要時腎臟替代**。（1分）
五、相關知識
問答問題2：急診透析的指徵有哪些？（5分）
①②③④⑤⑥
嚴重高鉀血症（1分）嚴重代謝性酸中毒（1分）急性左心衰（1分）
難以控制的高鉀血症（1分）尿毒症性心包炎（1分）尿毒症腦病（1分）
1、醫患溝通能力（5分）：六、醫德醫風
【重點考察：診斷和**計畫的表達能力。】5分：
簡潔明瞭、通俗易懂地解釋**方案3分：能解釋**方案，但較多醫學術語2分：解釋條理不清、缺少關鍵點0分：
無解釋，不得分。2、人文關懷意識（5分）：
醫囑應包含：
對患者生活工作狀況的關心。（3分）
強調注意休息和記尿量，限水限鈉的方法。（2分）
案例分析題
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