第一節心力衰竭
1、基礎知識
（一）心力衰竭的基本**及誘因：前夫、後夫不給力；（前負荷、後負荷增加，心肌收縮力減弱）
1.心肌收縮力減弱：冠心病最常見；
2.後負荷：（壓力負荷）動脈壓力增加。高血壓（體迴圈高壓）、主動脈瓣狹窄（左心室後負荷）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（右心室後負荷）。 壓力高、狹窄
3.前負荷：（容量負荷）。瓣膜關閉不全、先天性分流、貧血甲亢。
總結為：後夫提刀宰肥羊；關心前夫評價。
（二）誘因：感染、心律失常和**不當依次是是心力衰竭最主要的誘因。
（三）病理生理： 心室重構。
（四）新功能分級：急性心梗 killp分級； no心梗（包括陳舊性心梗）nyha分級。
分級：i級：無症狀
ii級：肺部有囉音，但囉音範圍小於1/2肺野；
iii級：肺部有囉音，但囉音範圍大於1/2肺野（肺水腫）
iv級：有休克。
總結：1無 2囉半 3腫 4休克。
分級：總結：1無2輕3明顯； 4級不動也困難。
2、慢性心力衰竭：
（一）臨床表現：
1.左心衰： 肺淤血的臨床表現。端坐位。
勞力性呼吸困難（最早出現）==>夜間陣發性呼吸困難（心源性哮喘）。粉紅色泡沫痰
體徵：兩肺底聞及溼囉音+喘鳴音；舒張期s3奔馬律；肺動脈第二心音亢進。
注：心源性哮喘：嗎啡支氣管哮喘：腎上腺素不能鑑別：氨茶鹼。
題眼：高血壓+勞力性呼吸困難==左心衰
解析：高血壓（體迴圈高壓後負荷增加）-->左心室射血壓力增加-->左室壁增厚，左心增大（左心室重構）-->左心衰竭
2.右心衰：體迴圈淤血的臨床表現。患者可有食慾不振、噁心、嘔吐。
體徵：肝頸靜脈回流徵陽性；下垂性水腫（首先出現在人體的低垂部位）；胸骨左緣3~4肋間可聞及舒張期奔馬律。
右心衰引起淤血的主要器官：肝脾胃腸道。
3.全心衰：左心衰+右心衰
（二）診斷和鑑別診斷：
1.首選：超聲心**。
2.實驗室檢查：
超聲心**：
心室舒張：e/a舒張早期心室充盈最大峰為e，舒張晚期為a，正常 e/a>1.2；
心室收縮： 射血分數（ef）正常左lvef>50%；右 rvef≥40%。
血漿腦利鈉肽（bnp）：測定有助於心衰診斷和預後診斷，對於未經**的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭。
(三) **：
1.一般**：
2.藥物**：（1）利尿藥： 1）噻嗪類：***：高尿酸血症。
2）呋塞公尺（速尿）：迅速減少有效迴圈血量，減輕前負荷。
3）螺內酯（安體舒通）：保鉀利尿劑。（主要目的是拮抗醛固酮）
（2）血管擴張劑：禁忌症：二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻。
1）血管緊張素轉換酶抑制劑acei：（xx普利）；抑制血管緊張素ii的生成。兼有擴張小動脈和靜脈的作用。
適應症：①所有慢性收縮性心衰患者都必須使用②逆轉左心室肥厚；③心衰+高血糖。 禁忌症：
①腎衰、腎窄；②高鉀、低壓③孕婦。
2）硝普鈉：擴張動靜脈+降低前後負荷。起始劑量：0.3ug/（kg·min），最大不能超過10ug/（kg·min）；最常見的***：低血壓。
3）硝酸酯類：擴張靜脈和肺小動脈。降低前負荷。初始滴速：10ug/min。
4）酚妥拉明：擴張的是小動脈，降低的是後負荷。
(3)洋地黃類藥物：抑制鈉鉀atp酶。
1）地高辛：血藥濃度：1.0~2.0ng/ml。首次劑量0.25mg；維持劑量0.125mg。
2）西地蘭：指徵：心衰+房顫；心衰+心臟擴大。
洋地黃禁忌症：①預激+房顫②二度或高度房室傳到阻滯③病態竇房結綜合症，特別是老年人④單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者⑥急性心肌梗死，尤其是最初的24小時內，除非合併房顫和心腔擴大⑦洋地黃中毒或過敏時⑧低鉀⑨心律低於60次/分。
總結：肥厚肺心二尖窄；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，預激病竇不應該；低鉀緩率也不該。
洋地黃中毒：①胃腸道反應：食慾減退、噁心、嘔吐②神經系統表現：黃視和綠視③心律失常。（最常見的是室早二聯率） 最具有特異性：快速心律失常+房室傳導阻滯。
心電圖：魚鉤樣改變。（只能說明患者使用過洋地黃，不能認為中毒）
洋地黃中毒的**措施：立即停藥。快速心律失常：1）血鉀低（補鉀）；
2）血鉀不低：利多卡因（室性心動過速）和苯妥因納（陣發性室性心動過速）。直流電復律屬禁忌，誘發室顫。洋地黃導致的慢性心律失常：阿托品。
4）β受體阻滯劑：抑制心肌、誘發哮喘。 xx洛爾、卡維地洛。
最常用的是美托洛爾。 卡維地洛禁忌症：支氣管哮喘、心功能iv級。
（四）頑固性心衰：尋找**，並設法糾正。
3、急性心力衰竭
（一）**：急性心肌缺血和梗死。（廣泛前壁心肌梗死導致心力衰竭）
（二）臨床表現：急性肺水腫。端坐呼吸。咳粉紅色泡沫痰。
（三）**：端坐吸氧腿下垂，強心利尿打嗎啡，血管擴張硝普鈉。
1.取坐位。（減少靜脈回流）
2.吸氧：高濃度吸氧 10~20ml/min。
3.嗎啡：
4.呋塞公尺（速尿）；
5.應用血管擴張劑：硝普鈉。不能使用卡托普利（降壓效果差，只能維持）
6.西地蘭：急性心肌梗死24h內不能使用。24h後使用。
7.氨茶鹼：
注：1.肺褐色硬化：長期左心衰和慢性肺淤血，會引起肺間質網狀纖維膠原化和纖維結締組織增生，使肺質地變硬，加之大量含鐵血黃素的沉積，肺呈棕褐色。
2.異丙基腎上腺素：加重心肌耗氧量，***大，引發心律失常；
3.安體舒通對抑制心血管重構，改善慢性心衰的遠期預後有很好的作用。
4.降低慢性心衰死亡率的三種藥：acei、β受體阻滯劑、螺內酯。
5.心衰用藥：有水腫先利尿，後強心。如呋塞公尺和硝普鈉，首選呋塞公尺；
有高血壓，首選硝普鈉。
無水腫，首選血管擴張劑。
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