淺齲患者趙某，女，35 歲。
主訴:發現右下後牙變黑兩天，要求補牙。
現病史:兩天前患者突然發現右下後牙牙面發黑，否認冷熱刺激痛及自發痛。自覺影響美觀，故今來診要求補牙。
檢查: 6 頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診 ，齦緣少量軟垢，色紅。同對照牙，叩診(-)
診斷: 6 淺齲
**:1、向患者交代病情、**計畫及相關費用，患者知情同意，要求**。2、 6 去腐後達釉質層，修整洞形，預備小斜面。隔濕乾燥，自酸蝕，3m 奈米樹脂充填，調合，拋光。
醫囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。若不適感明顯，及時複診。
中齲患者趙某，女，35 歲。
主訴:右下後牙進食甜食發酸一周。
現病史:一周前患者進食甜食後自覺右下後牙痠軟，晨起刷牙漱口時也偶有酸感。否認自發痛及夜間痛，今來診求治。
口腔檢查: 6 頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。 ，齦緣少量軟垢，色紅。冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不適。叩診(-)
診斷: 6 中齲
**:1、向患者交代病情、**計畫及相關費用，患者知情同意，要求**。2、 6 去腐淨後達牙本質淺層，修整洞形，預備小斜面。隔濕乾燥，自酸蝕，3m 奈米樹脂充填，調合，拋光。
醫囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。若不適感明顯，及時複診。
深齲患者趙某，女，35 歲。
主訴:右下後牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天。
現病史:一周前患者喝冷水後突然出現右下後牙疼痛，吐出冷水後疼痛立即緩解。患者未進行**。兩天前患者進食時右下後牙再次疼痛，並且不敢再咬物。今來診求治。
口腔檢查: 6 遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不 ，齦緣少量軟垢，色紅。
x-ray 示: 6 遠中適，未探及穿髓孔。冷診同對照牙，叩診(?)齲壞透影未達髓腔，餘未見異常。
診斷: 6 深齲
**:1、向患者交代病情、**計畫及相關費用，患者知情同意，要求**。2、 6 去腐淨後達牙本質深層，患者酸感明顯。
修整洞形，隔濕乾燥下 ca(oh) 間接蓋髓， 2玻璃離子墊底，自酸蝕，3m 奈米樹脂充填，調合，拋光。
慢性牙髓炎
患者趙某，女，35 歲。
主訴:右下後牙有洞三個月，疼痛一天。
現病史:三個月前患者發現右下後牙有洞，時有食物嵌入洞內，並有少許不適感。患者自覺可以忍受，故未曾**。
後右下後牙逐漸出現咬合不適，傍晚症狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來，故來診求治。
口腔檢查: 6 遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼 ，齦緣少量軟垢，色紅。痛，未探及穿髓孔。冷診較對照牙敏感，叩診()
x-ray 示: 6 遠中齲壞透影近髓腔，餘未見異常。
診斷: 6 慢性牙髓炎
**:1、向患者交代病情、**計畫及相關費用，患者知情同意，要求**。2、 6 去腐未淨露髓，略擴大穿髓孔。隔濕乾燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球zoe 暫封。
醫囑:一周後複診繼續**。近幾天患牙可能有輕微不適，若出現疼痛或不適感明顯，及時複診
複診:患牙無不適，繼續**。 ，松(-)
檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見異常。
處理: 去暫封， 6 取失活劑。開髓，揭頂，探及 mb、 d ml、 三個根管口。
電測 wl，mb18mm，ml17.5mm，d18mm。拔髓 x?
，手擴 edta3h2o2 根管預備至 35。插主牙膠尖拍片示:達工作長度。
隔濕乾燥，封 fc 棉捻 x?，
zoe 暫封。
醫囑:一周後複診繼續**。因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診
複診:患牙無不適，繼續**。 ，松(-)
檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見異常。
處理: 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕乾燥下，進口糊劑牙膠尖冷側壓充填根管 x?。拍片示:恰填。隔濕乾燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。
醫囑:充填體未完全固化，故 2 小時後再喝水，24 小時勿用右側咬物。不適隨診。
急性牙髓炎
患者趙某，女，35 歲。
主訴:右下後牙疼痛三個月，疼痛加重三天。
現病史:三個月前患者發現右下後牙有洞，時有食物嵌入洞內，並有少許不適感。患者自覺可以忍受，故未曾**。
後右下後牙逐漸出現咬合不適，傍晚症狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇，夜不能寐。
今因劇痛而來就診。自訴有時牙疼可伴有右側耳顳部疼痛。
口腔檢查: 6 遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼 ，齦緣少量軟垢，色紅。痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診(?)
x-ray 示: 6 遠中齲壞透影達髓腔，餘未見異常。
診斷: 6 急性牙髓炎
**:1、向患者交代病情、**計畫及相關費用，患者知情同意，要求**。2、 2%鹽酸利多卡因局麻下直接開髓， 6 揭頂， ml、 探及 mb、 d 三個根管口。
電測 wl，mb18mm，ml17.5mm，d18mm。拔髓 x?
，手擴 edta3h2o2 根管預備至 35。插主牙膠尖拍片示:達工作長度。
隔濕乾燥，封 fc 棉捻 x?，zoe 暫封。醫囑:
一周後複診繼續**。因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診
複診:患牙無不適，繼續**。 ，松(-)
檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見異常。
處理: 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕乾燥下，進口糊劑牙膠尖冷側壓充填根管 x?。拍片示:恰填。隔濕乾燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。
醫囑:充填體未完全固化，故 2 小時後再喝水，24 小時勿用右側咬物。不適隨診。
慢性根尖周炎
患者趙某，女，35 歲。
主訴:右下後牙反覆腫痛一年，不敢咬物乙個月。
現病史:患者一年前右下牙開始出現腫脹和疼痛，口服消炎藥(藥名不詳)後好轉。此後每過 2-3 個月發作一次，均可在消炎**後好轉。
近乙個月右下後牙又出現腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來診求治。
既往史: 6 三年前曾因「蛀牙」於外院行充填**，後充填物脫落，未再**。
口腔檢查: 6 遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。可探及穿髓孔，無 ，齦緣少量軟垢，色紅。
頰側前庭溝略紅腫，捫診有不適感。探痛。冷診無反應，叩診()6 根尖部可見一竇道。
x-ray 示: 6 遠中齲壞透影達髓腔，遠中根尖區可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠中根。餘未見異常。
診斷: 6 慢性根尖周炎(根尖周膿腫)
**:1、向患者交代病情、**計畫及相關費用，患者知情同意，要求**。2、 6 直接開髓，近中部位患者仍有疼痛感。
2%鹽酸利多卡因局麻下揭頂，探及 mb、ml、d三個根管口。電測 wl，mb18mm，ml17.5mm，d18mm。
拔髓 x?，手擴edta3h2o2根管預備至 35。插主牙膠尖拍片示:
達工作長度。隔濕乾燥，封 fc 棉捻 x?，zoe 暫封。
醫囑:一周後複診繼續**。因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨
診複診:患牙無不適，繼續**。 ，松(-)
檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見異常。
處理: 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕乾燥下，進口糊劑牙膠尖冷側壓充填根管 x?。拍片示:恰填。隔濕乾燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合。
醫囑:充填體未完全固化，故 2 小時後再喝水，24 小時勿用右側咬物。不適隨診。
急性根尖周炎
患者趙某，女，35 歲。
主訴:右下後牙疼痛一周，腫脹兩天。
現病史:患者一周前右下後牙開始出現疼痛，不敢用右側咀嚼。近兩天來右側面頰部腫脹，區域性疼痛呈持續性跳痛。全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來診求治。
口腔檢查: 6 遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。可探及穿髓孔，無 ，松探痛。
冷診無反應，叩診() 動度??，齦緣少量軟垢，色紅。頰側前庭溝變淺，可捫及波動感，捫痛。
牙髓電活力測試: 5 :12， 7 :
14 ， 6 :12 ， 6 :16 ， 6 :
65右側臉頰紅腫，捫痛。測體溫 38?，wbc11000/mm3。
x-ray 示: 6 遠中齲壞透影達髓腔，根週膜略增寬。餘未見異常。
診斷: 6 急性化膿性根尖周炎
**:1、向患者交代病情、**計畫及相關費用，患者知情同意，要求**。2、 6 直接開髓，揭頂，探及 mb、ml、d 三個根管口。
15擴大針疏通根管，見大量膿性分泌物滲出。 6 髓腔開放，頰側前庭溝處局麻下切開引流。rx:
頭孢呋辛脂 0.125mg ×8 sig:0.
25mg/bid/po 甲硝唑 0.2mg×12 sig:0.
4mg/tid/po 布洛芬緩釋膠囊 0.3mg×2 sig:1/prn/po醫囑:
一天後複診繼續**，若有不適隨診
複診:患牙疼痛已明顯好轉，無其他不適，繼續**。 ，松??。前庭溝腫脹已明顯消退。
檢查: 6 髓腔開放，叩()處理: 6 電測 wl，mb18mm，ml17.
5mm，d18mm。拔髓 x?，手擴edta3h2o2 根管預備至 35。
插主牙膠尖拍片示:達工作長度。隔濕乾燥，封 fc 棉捻 x?
，zoe 暫封。
醫囑:一周後複診繼續**。因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨
診複診:患牙無不適，繼續**。 ，松(-)
檢查: 6 暫封物在位，叩(-) 。牙齦未見異常。
處理: 6 去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕乾燥下，進口糊劑牙膠尖冷側壓充填根管 x?。拍片示:恰填。隔濕乾燥，磷酸鋅水門汀墊底，進口玻璃離子充填，調合
醫囑:充填體未完全固化，故 2 小時後再喝水，24 小時勿用右側咬物。不適隨診。
慢性齦緣炎
患者趙某，男，35 歲。
主訴:牙齦經常出血 2 年。
現病史:患者兩年來早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口後可以停止。有時吃東西的時候也會出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱前來就診。
否認潔牙史，刷牙 2 次/天，每次2min，橫豎刷。
既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現象，但症狀較輕。否認藥物過敏史否認系統疾病史。
個人史:吸菸 4 年每天大約 10 支。
家族史:父母身體健康無其他疾病。 ，牙石()
口腔檢查:全口衛生狀況差，軟垢、色素() ，其中下頜前牙舌側牙石覆蓋牙體 1/2。bi 普遍 24，pd?
13mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點彩消失。未探及鬆動牙，叩診均未見異常。
曲斷示:牙槽骨形態尚可，齊釉牙骨質界水平。
診斷:慢性齦緣炎
**:1、向患者交代病情、**計畫及相關費用，患者知情同意，要求**。2、ohi，3雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3雙氧水沖洗，上碘甘油醫囑:
半小時後再喝水。一周後複查**及患者維護效果。
慢性牙周炎
患者趙某，男，35 歲。
主訴:牙齦經常出血 2 年。
經典口腔科門診病歷
時間 2004年5月13日 主訴 左下後牙冷熱痛一周，伴自發痛及夜間痛2天。現病史 患者一年前左下後牙咬物偶有不適，冷及甜刺激痠疼。一周前自覺左後牙冷熱刺激一過性痛，漸發展為持續性，近兩日疼痛加劇，放散至左側頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史 無特殊。檢查 6 合面深齲洞，探 叩 齦正...
門診病歷制度
1 門診各科要按省病歷書寫規範對每個病員均要書寫病歷，門診主任要定期檢查。2 病歷記錄應用鋼筆書寫，要求通順，完整簡練，字跡清楚 整潔，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。3 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名 進口藥品等可以例外。診斷 手術應按照國際疾病分類名稱填寫。4 要簡明扼要。病員的姓名 ...
愛爾口腔醫院門診病歷的書寫規範
1 門診病歷內容包括門診病歷首頁 門診手冊封面 病歷記錄 化驗單 檢查報告 醫學影像檢查資料等。2 門診病歷首頁內容應當包括患者姓名 性別 出生年月 民族 婚姻狀況 職業 工作單位 住址 藥物過敏史 首次就診的醫院和科室等專案。門診手冊封面內容應當包括患者姓名 性別 年齡 工作單位或是住址 藥物過敏...