現代醫院管理２０１０年１２月第６期總第３９期
醫療管理
臨床路徑對過度醫療行為的規範作用
於丹丹，趙作偉
（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧省大連市ｌ１６０１１）
摘要目的評價臨床路徑在規範過度醫療行為中的應用效果。方法通過制定風心病二尖瓣
置換和子宮平滑肌瘤兩個病種的臨床路徑，對臨床路徑管理實施前後患者的住院天數、醫療費用等進行比較。結果實施臨床路徑規範了醫師的醫療行為，使患者住院天數、醫療費用等均顯著下降，有效地控制了醫療成本。結論臨床路徑作為一種質量效益型醫療管理模式，它對於醫院在醫療糾紛中承擔
核心舉證責任後出現的許多過度醫療等自衛性醫療行為，有較好的規範作用。
關鍵詞臨床路徑過度醫療舉證責任
中圖分類號
ｒ１９７
文獻標識碼
ａ文章編號
ｄｏｉ編碼（坶山
臨床路徑是指「由醫療、護理及相關專業人員在１物件與方法疾病診斷明確以後，針對某種疾病或某種手術制定的１．１物件
具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計路徑組：２１３０９年７月至２０１０年６月，在我院進入臨劃。」其核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢床路徑的風心病二尖瓣置換的病例總計５０例，子宮平
查、**、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、滑肌瘤手術的病例總計１３９例。傳統組：隨機選取２００６
正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳**
年７月至２００９年６月，我院進行手術的風心病二尖瓣置
效果。臨床路徑在設計時，本身就是乙個最佳診療流
換的病例５０例，子宮平滑肌瘤手術**病例１３９例。
程，其實施程式是經過全面評估總結，即臨床路徑本身１．２研究方法
的完善性；同時，臨床路徑作為乙個標準流程，避免了
１．２．１進行臨床路徑基線調研。在開始實施臨床路醫生的隨意性，防止了過度醫療的發生。我院２００９年徑管理之前，我院通過調閱２００６年１月１日至２００８年
７月制訂了風心病二尖瓣置換和子宮平滑肌瘤手術治
１２月３１日期間的擬將試點的兩個病種的全部病志，療臨床路徑，並開始進行臨床路徑單病種試點工作。
對每個病種的平均住院日、術前平均住院日等效率指
本文通過對２００９年７月至２０１０年６月期間兩個病種標，患者轉歸情況、醫院感染發生率、再住院率、常見並病例的臨床路徑試點情況，與２００６年７月至２００９年６發症發生率等效果指標，病種次均費用、日均費用、抗
月期間未採用臨床路徑管理的相關病例情況進行對菌藥物費用比例、耗材費用比例、檢查費用比例等衛生
比，將臨床路徑管理在患者住院時間、術前住院時間、經濟學指標，進行了全面評估和分析。同時，根據調研
各項住院費用等方面的影響進行評價。
結果，召開相關科室協調會，對影響住院時間和住院費
通訊作者：趙作偉
用的不利因素進行現場分析。
３２。現代醫院管理２０１０年１２月第６期總第３９期
１．２．２制定臨床路徑表單。通過諮詢臨床專家意見，吸取其他醫院的經驗，制定出我院風濕性心臟病二尖瓣置換和子宮平滑肌瘤手術**臨床路徑表單，包括醫師版、護理版和病友篇三部分。其中，將路徑內容語
言通俗化後製成病友篇，發放到患者手中，可以使患者
表１風心病二尖瓣置換傳統組和路徑組
非特異性指標比較
和家屬廣泛參與到**過程中，增強患者的配合度，提高**效果。同時，我院還特別制定了《臨床路徑患者滿意度調查表》，請患者和家屬對其自辦理人院手續、到辦理出院手續過程中的５０個小專案，進行醫院的服
務的評價。
１．２．３實施路徑前動員。在心臟大血管外科和**分別進行實施路徑前動員及相關培訓，使科室從科主任到住院醫師、**長到**，充分地認識到實施臨床
路徑管理的優越性和必要性，積極投入到路徑管理試點工作中來。並對表單的填寫要求進行了嚴格培訓，
確保填寫路徑表單不能流於形式，尤其對於變異內容和退出路徑原因要進行詳細的書寫。表單的填寫質量直接關係到臨床路徑的實施效果及進一步整改措施的出台。
１．２．４制定評估方案。實行臨床路徑**評估制度，
由科室、醫務部和醫院臨床路徑指導評價小組進行評
估，評估結果逐級上報，最終由評價小組形成整改意見反饋到科室。每月對臨床路徑實行過程評價和效果評價。過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文
本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、
患者退出臨床路徑的記錄等；效果評價內容包括：預防性抗菌藥物應用的型別、預防性抗菌藥物應用的天數、非計畫重返手術室次數、手術後併發症、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。１．２．５統計方法。
採用ｓｐｓｓ １１．５軟體進行分析，資料資料採用秩和檢驗，檢驗標準有統計學意義。
２結果２．１路徑組在非特異性指標上有所降低
通過路徑組和傳統組對兩個病種病例的非特異性
指標進行比較，路徑組在平均住院日、術前住院ｈ、次
均總費用、總藥費、總檢查費、總耗材費都有所減低（見
表１、表２）。
２．２路徑組與傳統組經過秩和檢驗差異顯著
經過秩和檢驗，風心病二尖瓣置換病種路徑組，在
平均住院天數、術前住院天數、次均總費用、總藥費、總耗材費中，ｐ＜０．０５，差異顯著，有統計學意義（見表３）；子宮平滑肌瘤手術**的路徑組，在平均住院天
數、術前住院天數、次均總費用、總藥費、總檢查費、總耗
材費中，ｐ＜０．０５，差異顯著，有統計學意義（見表４）。
表２子宮平滑肌瘤手術**傳統組和路徑組
非特異性指標比較
表３風心病二尖瓣置換傳統組和路徑組檢驗結果
注：ｚ為檢驗統計量。與對照組相比，ｐ＜０．０５，有統計學蒽義。
２．３分析
２．３．１風心病二尖瓣置換。該病種路徑組在次均總檢查費中，ｐ＞０．０５，無顯著差異，沒有統計學意義，但
是在平均值比較上，路徑組已經有了下降的趨勢；分析
原因，我院曾於２００９年ｌ０月經過遼寧省衛生廳審批同
意，對部分大型檢查專案的收費上浮了１０％，這些專案基本包含了心臟外科的常用檢查專案，這是傳統組和路徑組在檢查費用上差異不明顯的乙個主要原因。
表４子宮平滑肌瘤手術**傳統組和路徑組檢驗結果
注：ｚ為檢驗統計量。與對照組相比，ｐ＜０．０５，有統計學意義。
通過以上資料顯示，我院在風心病二尖瓣置換病
種的臨床路徑控制中，在藥物使用和耗材使用上，避免
不必要的高檔次抗生素和高值耗材的使用，防止過度醫療，從而降低患者的平均住院醫療費用。
２．３．２子宮平滑肌瘤手術**。該病種在實施臨床路徑管理後，規範作用明顯，住院時間及費用等都有較大幅度的降低。可見臨床路徑通過界定標準住院天
數，制定標準化的工作流程，可以避免不必要的檢查和**專案，防止過度醫療，從而控制醫療成本。
從子宮平滑肌瘤手術**兩組資料的非特異性指標比較上看，該病種在住院時間和術前住院時間上依
現代醫院管理２０１０年１２月第６期總第３９期
然有繼續加強管理的空間。３討論
３．１過度醫療行為產生的原因
療質量持續改進。臨床路徑是一種診療過程標準化管
理的質量控制工具，為住院患者診療實時控制提供了較為理想的監控與管理。首先，通過臨床路徑標準化以及變異資訊的記錄與分析，實現對臨床診療過程的
３．１．１現行醫療機制的利益驅動。大部分醫院因**調撥資金不足，醫務人員的工資要靠醫院的醫療收入
來維持，因此大檢查、大處方、過度**逐漸增多。
前饋、反饋和現場控制；其次，通過臨床路徑計算機管理系統，可以實現對診療過程資訊的實時提取、彙總與分析，使實時控制得到基礎資料資訊源 。
３．２．３有效利用醫療資源，控制醫療成本。臨床路徑規範了診療行為和護理程式，醫務人員依據預先制定的最佳方式開展診療活動，減少重複勞動，控制患者就３．１．２患者急於擺脫病痛的心理。患者普遍有一種
用高階藥物，才能早日見效的心理，認為貴的、進口的
藥物，就是好藥，即使服用後效果不好，患者和家屬也可以接受，過後也不會追究…。住院時，患者認為只有
使用了兩種以上的藥物，醫院才是給予了**。３．１．３舉證責任及其法律環境變化。這是產生過度醫療最重要的乙個影響因素。近年來，我國醫療機構
和醫護人員所處的法律環境發生了巨大變化。
２００２年４月１日起，《關於民事訴訟證據的若干
規定》的司法解釋正式實施。第四條第八款明確規定：「因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為
與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯承擔舉證責任。」此規定首次將醫療侵權之訴，納入舉證責任倒置的範疇；《中華人民共和國侵權責任法》於
２０１０年７月１日生效施行。其與原有制度安排最明顯的區別是，沒有接納最高人民法院確定的醫療損害侵
權糾紛的舉證責任倒置規則，實現了舉證責任的逆轉。
《侵權責任法》實施後，患者要承擔損害、過錯或推定
過錯、因果關係的舉證責任。訴訟過程中患者作為醫學知識外行人身份所舉證據，只要達至表面證據成立，
患方的舉證責任即告完成，醫療機構對表面證據的反駁程度和能力，將成為決定案件結果的關鍵因素 。
醫療糾紛的司法解決途徑中，無論在舉證責任倒置實行前後，醫療機構都在承擔著核心舉證責任。醫療機構和醫務人員在**疾病的同時，擔心發生醫療風險，擔心被捲入醫療糾紛，開始考慮到更多的自衛性
措施，這就使過去潛在的「防禦性醫療」變得明朗。消
極性防禦醫療則導致醫生不敢用新方法、新技術，妨礙
了醫學技術進步與創新，而積極性防禦醫療導致過度醫療，患者醫療費用**。３．２臨床路徑的作用
３．２．１實施標準化管理，規範醫療行為，提高醫療質
量。影響醫療質量的因素主要有兩個，決策和準確地實施。臨床路徑研究重點是準確實施的質量，它作為
乙個標準的作業流程有效地規範了診療行為，避免了
診療過程的隨意性及盲目性，為患者提供連續的、各學科協作的全面服務，即最佳服務。通過採用醫院專家共同研究制定的最佳處理方式，增加患者診療的一致性，規範代替了隨意，因而預防了錯誤的發生，避免了不恰當的或過度的處理，從而提高了醫療質量。
３．２．２臨床路徑有利於對醫療質量實時控制，促進醫
醫成本；減少醫務人員時間與勞動的浪費，提高工作效率；在提高醫療質量的同時，降低了併發症發生率和病
人的再住院率，從而縮短平均住院天數，降低費用和成
本；通過臨床路徑的實施，發現病人就醫診療過程的「瓶頸」，及時改進醫療服務流程，控制醫療成本；臨床路徑還為醫療成本效益核算提供了客觀依據 。
３．３ 臨床路徑實施的意義
我國人口眾多，衛生資源貧乏，人均收入水平低，
患者醫療費用的支付能力差，而醫療費用和成本卻呈
日益高漲的趨勢。「看病貴」已成為目前群眾反映最強烈的問題之一。作為目前最新的單病種質量管理手
段，臨床路徑可以縮短平均住院天數，控制醫療成本，降低平均住院費用，提高醫療質量和衛生資源利用效
率，不失為一種高品質、高效率、低成本的健康服務模式，符合「以病人為中心」和「以人為本」的新型醫療原
則，滿足醫院、患者、保險三方面的要求，符合我國醫療
衛生改革的總體目標：以比較低廉的費用，提供比較優質的服務，不斷滿足人民群眾的基本醫療需求。因此，
隨著醫療衛生體制改革步伐的加快，應用臨床路徑已成為一種發展趨勢 。
臨床路徑對於實行舉證責任倒置後，醫療機構出現的許多過度醫療有較好的規範作用。在我國公立醫院改革背景下，實施符合我國國情的臨床路徑，有利於合理使用有限的衛生資源，提高效率和服務質量，降低醫療費用。醫療衛生人員應該充分認識到臨床路徑的重要意義，要逐漸接受這種新的醫療管理模式，保證臨
床路徑在我國的成功應用。參考
文獻［１］曾奇，粱慧敏，王**，等．過度**的成因及遏止的思考．中
國醫學倫理學
［２］劉華．舉證責任逆轉不樂觀．中國醫院院長朱士俊．臨床路徑在醫療質量實時控制中的應用研究．中華醫
院管理雜誌
［４］朱士俊．醫療質量管理發展現狀及展望．解放軍醫院管理雜
志［５］陸棟定，吳雁嗚，徐德志，等．臨床路徑的歷史與現狀．中國醫
院管理［收稿日期編輯於慧清）
臨床路徑季度總結
吳橋縣人民醫院 2013年臨床路徑上半年小結 我院於對臨床路徑進行試執行以來，通過對部分病種的具體統計，對臨床路徑進行了實踐，取得了一些成績和經驗，總結匯報如下 一 工作開展情況及成效 1.建立管理組織，健全工作制度。根據衛生部頒布的 臨床路徑管理指導原則 和市衛生局 關於實施臨床路徑管理試點工作的...
臨床路徑相關制度
五官科患者圍手術期管理制度及流程規範 一 術前討論制度 1 病房主任或專業組長主持的術前討論制度。普通或中，小手術患者，須經病房主任或專業組長組織主治醫師，住院醫師，進修醫師以及 長等進行術前查房討論，確定 方案，手術時間以及人員安排。討論時間由病房主任，專業組長根據病房工作情況，自行安排。安排確定...
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