解放軍總醫院（301醫院）作者：盧喜烈
心電圖中，qrs波群終點至t波起點的一段線段，稱為st段（st saigemet ）。心電圖的st段相當於動作電位2相平台期。st段抬高診斷標準：
j點後60－80ms處肢體導聯st段抬高≥0.10mv，右胸v2、v3導聯≥0.25mv，左胸導聯＞0.
10mv為異常。st段抬高可為一過性、較久性或永續性。對st段抬高的患者應動態觀察記錄18導聯心電圖。
注意st段抬高的程度、形態、持續時間與症狀關係。
胸痛伴有st段急劇抬高多為冠脈阻塞，一部分患者伴有對應導聯的st段下降。損傷型st段抬高是透壁性心肌缺血的反映。損傷型st段抬高的導聯數目與心肌損傷的面積呈正比。
患者往往有持續嚴重的胸痛及心肌缺血的其他臨床表現和體徵，如心肌標記物的公升高度。見於心肌梗死超急性損傷期，急性期心肌梗死。非缺血損傷引起的st段抬高一般無重要意義，但臨床上多需要與缺血損傷型st段抬高相鑑別，以避免惡性心臟事件的發生。
1 心肌梗死超急性損傷期
急性冠狀動脈阻塞，可立即引起急性損傷期圖形改變，持續時間短暫，血管再通以後，心電圖可恢復原狀，血管繼續阻塞持續三十分鐘以上，很快發展成為急性心肌梗死。心電圖特徵：①缺血區的導聯上t波高聳，幾秒鐘至幾分鐘t波就可由低平、雙向或倒置，迅速轉為直立高聳。
②st段斜形抬高0.20mv以上。③急性損傷型阻滯，qrs時間增寬，室壁激動時間延長。
④伴有st-t電交替。⑤出現冠狀動脈閉塞性心律失常。⑥此期出現於梗死型q波之前。
（圖1）
圖1 心肌梗死超急性損傷期
男性，45歲.陳舊性下壁心肌梗死，多支病變.胸痛發作時記錄圖a，v2～v3導聯st段損傷型抬高，t波異常高聳.前降支再通.記錄圖b，心電圖迅速恢復
2 急性心肌梗死
急性冠狀動脈阻塞，心肌由缺血、損傷發展到梗死。心電圖特點：①出現急性梗死性q波。
②損傷區導聯上st段顯著抬高。③梗死區導聯上t波振幅開始降低，一旦出現倒置t波，標誌著心肌梗死進入充分發展期。④能定位診斷：
如前壁或下壁心肌梗死（圖2）。
圖2前間壁心肌梗死
男性，69歲，糖尿病、冠心病。查體時發現ami收入住院。竇性心動過速，心率113bpm，p-r=140ms，qrs=80ms，q-t=336ms。
v1呈qs型，v2呈qr型，v3呈qr型。v1~v4導聯st段抬高0.1~0.
30mv，i、**l、v2~v6導聯t波倒置，為前間壁心肌梗死演變過程
3 變異型心絞痛
變異型心絞痛發作時，冠狀動脈造影顯示病變部位的血管處發生痙攣性重度狹窄或閉塞。相關的區域性心肌供血顯著減少或中斷，導致急性心肌缺血→損傷。嚴重者發展成為急性心肌梗死。
變異型心絞痛發作時，出現下列一種或幾種心電圖改變，症狀緩解以後，st-t迅速恢復正常或原狀，心律失常消失。①損傷區的導聯上st段立即抬高0.20mv以上，最高可達1.
5mv以上，約有半數患者對應導聯st段下降（圖3）。②st段抬高的導聯t波高聳，兩支對稱，波頂變尖，呈急性心內膜下心肌缺血的動態特徵。③qrs時間延長至90～120ms。
④qrs振幅增大。⑤qt/q-tc正常或縮短。⑥出現缺血性qrs、st、t或q-t電交替。
⑦發生一過性室性期前收縮、室性心動過速、嚴重者發展成為心室顫動。⑧發展成為急性心肌梗死。
男性，65歲，圖a記錄於變異型心絞痛發作時，v1-v5導聯st損傷型抬高，有房性期前收縮和室性期前收縮，心絞痛症狀緩解以後，圖bst回落，ii、iii、**f、v6導聯st仍下降。
圖3變異型心絞痛發作時，前壁導聯st抬高
4 brugada波與brugada症候群
brugada波特徵：右胸導聯v1或v2呈類似右束支傳導阻滯圖形（不是真正的右束支傳導阻滯），r波寬大，st段上斜型、馬鞍形或混合型抬高，t波倒置。（圖4）除心電圖異常以外，缺少器質性心臟病的常規證據。
伴有室性心動過速或發生心室顫動者，稱為brugada症候群。(圖5)
圖4 brugada波的三種型別
圖5 brugada症候群
男性，65歲。ⅰ、ⅱ、ⅲ、**f、v1～v6導聯p波直立，**r導聯p波倒置，p波起自竇房結。心率81bpm，p-r間期217ms，qrs時間110ms，q-t間期384ms。
v1～v3導聯st段呈上斜型抬高0.30～0.55mv，v1導聯t波倒置，v2導聯t波正負雙向。
5 急性心包炎
心臟包膜發生炎症，稱為心包炎。**較多，可為全身疾病的一部分，或由鄰近組織病變蔓延而來，可為心臟病心包膜被侵犯。急性心包炎是心包膜的臟層和壁曾的急性炎症。
有的心包炎心包積液不多（乾性心包炎），有的心包腔大量積液。
大部分（約80％）心包炎及心包積液有異常心電圖改變：①炎症波及竇房結，引起竇性心動過速，晚期可發生心房顫動或束支傳導阻滯。②心外膜下心房損傷導致心房復極異常，引起pr段偏移。
③心外膜下心肌受損，除**r、v1導聯外，st段普遍抬高，多呈弓背向下抬高。但是，st段抬高的程度不像急性心肌梗死嚴重，不出現壞死性q波。④大量心包積液患者 ，qrs振幅減小或qrs低電壓，出現電交替。
○5t波普遍低平或倒置。○6縮窄性心包炎，臥位或立位描記心電圖，心電位始終不變。
圖6 急性心包炎
女性，65歲，急性心包炎。心電圖顯示：除**r、v1、**l導聯外，其他導聯st段普遍弓背向下抬高。
6 心臟手術後心肌損傷
結構性心臟病術後，可出現心包與心肌損傷引起的st段抬高，持續一周左右，st恢復正常（圖7）。
圖7室間隔缺損修補術及右室異肌束切除術後st抬高
男性，18歲，先心病，室間隔缺損，右室異常肌束，心電圖記錄於室間隔缺損修補及右室異常肌束切除術後第5天，竇性心律，右束支傳導阻滯。i、ii、iii、**f、v2-v6導聯st抬高0.05~0.
20mv
7 左室舒張負荷增重
主動脈瓣關閉不全患者，左室舒張負荷增重，v4-v6導聯出現窄的q波，r波增高st段輕度抬高，t波增高。
8 左室肥大
①左室收縮期負荷過重，可致左室肥大。心電圖特徵：v1～v3導聯st段抬高，v1、v2、v3導聯s波越深，右胸導聯st段抬高的程度越顯著，可達0.
50mv以上，v4～v6導聯st段下降。②左室電壓增高，超聲心**顯示左室肥大。（圖8）
圖8 左室肥大
男性，70歲，高血壓病，左室肥大，v5導聯r波增高，v2導聯st段抬高，v4～v6導聯st段下降，ⅱ、ⅲ、**f、v3～v6導聯t波倒置。
9 左束支傳導阻滯
左束支傳導延緩或阻滯性傳導中斷，室上性激動沿右束支下傳心室，心室傳導徑路為右室→室間隔→左心室，心室除極時間延長。心電圖特徵：①ⅰ、**l、v5、v6呈r型，v1、v2呈rs或qs型；②v1～v3導聯st段顯著抬高，s波或qs波越深，st段抬高的程度越顯著（圖4）；③t波高聳，st-t改變持續存在。
④qrs時相延長≥120ms。（圖8）
圖8左束支傳導阻滯時，v1-v2導聯st抬高
男性，74歲，冠心病，圖a竇性心律，心率67bpm，左束支傳導阻滯，v1-v3導聯st抬高0.5-1.0mv，圖b竇性心率57bpm，左束支傳導阻滯消失，st回落，ii、iii、**f、v1-v5導聯t波倒置
10 早期復極
心室除極尚未結束，部分心室肌開始復極化，心電圖特徵：①qrs終末部出現j波，在v3～v5導聯較明顯，出現在v1、v2導聯呈rsrˊ型，類似輕度一度右束支傳導阻滯。②st段自j點處抬高0.
20mv左右，最高可達1.0mv以上。持續多年形態不變。
③t波高大。st－t改變在ⅱ、**f、v3～v5導聯較明顯。心率加快後st-t恢復正常，心率減慢以後又恢復原狀。
（圖9）
圖9 早期復極
v5導聯r波增高，st段自j點處上斜型抬高0.25mv。
11 迷走神經張力增高
迷走神經張力增高所致的st段改變有以下特徵：①st段呈上斜型抬高，肢體導聯不超過0.20mv，胸壁導聯不超過0.
25mv。②t波振幅增高，前肢較長，後肢較短。③基本心律較慢，多為竇性心動過緩。
心率愈慢，st段抬高愈明顯。心率增快時，st段抬高不明顯。④多次複查心電圖，st-t形態不變。
（圖10）
圖10 迷走神經張力增高
男性，51歲。竇性心動過緩，v1、v2導聯st段上斜型抬高0.20－0.25mv，t波高聳，前支長，後支短。
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