專案編號
上海市口腔專業醫療技術
臨床應用能力技術審核申請書
技術名稱種植牙
申請單位上海禾新醫院
主管部門上海市衛生局
申請時間年月日
上海市口腔醫學會
二○ 年月
申請須知
一、本申請表的內容均為真實資訊；
二、嚴格按照《醫療技術臨床應用管理辦法》的有關規定，建立和完善技術應用的規章制度和操作規範，確保醫療安全；
三、注意病例資料的整理和分析，及時總結臨床應用資訊，按期接受評估；
四、如應用期間發生《醫療技術臨床應用管理辦法》第四十一條所規定情形的，立即暫停臨床應用並上報市衛生局；
五、如應用期間發生《醫療技術臨床應用管理辦法》第四十四條所規定情形的，報請市衛生局決定是否需要重新進行醫療技術臨床應用能力技術審核。
六、申請的醫療技術距上次同一醫療技術未通過臨床應用能力技術審核時間未滿12個月的不得申請。
專案負責人閱知並簽章
日期填表說明
一、本市轄區內凡申請醫療技術臨床應用的醫療機構，均應填報本表。
二、申請書各項內容，必須實事求是，內容真實，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。
三、所有填寫入**的技術人員必須是取得執業資格，經衛生行政部門註冊在本單位的在編或正式聘用人員。
四、本申請書一式六份，用a4紙列印。
五、電子版申請書乙份（燒錄成光碟）。
六、本申請書應附如下資料：
1. 醫療機構執業許可證副本及其影印件（加蓋單位公章）、相關人員資質證書和培訓證書
2. 醫療機構醫學倫理審查報告（附：倫理委員會成員姓名、專業、職務、職稱等情況）
3. 該技術的相關管理制度和風險防範預案
4. 與本專案相關的醫療器械或藥品註冊證書、經營廠商營業執照及經營許可證影印件（加蓋公司及醫療機構公章）
5. 國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料
6. 衛生行政部門要求的其他相關檔案。
七、專案編號由上海市口腔醫學會填寫。
一、醫療機構基本情況
二、申請單位相關學科基本情況
三、開展該項技術的目的、意義和實施方案
四、該項醫療技術的基本概況（衛生行政部門公布的技術目錄內的技術除外）
五、該項目的應急預案和風險評估
六、申請單位意見
七、主管部門意見
醫療技術專案准入申請書省廳母版
醫療技術專案准入 申請書 母版 申請單位 主管部門 申請專案 申請日期 廣東省衛生廳 二 三年三月 填寫說明 一 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確 嚴謹，字跡要清晰易辨。經審查，若填寫內容不真實，則取消申請資格。二 所有填寫入 的技術人員必須是取得執業資格，經衛生行政部門註冊的在編或正式聘用...
鐵皮石斛種植方法種植技術
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技術准入制度
隨著科學技術的迅速發展，新的醫療技術被廣泛應用，我院按照醫療發展形勢的要求，各科積極開展新技術 新工作 新 為確保此項工作符合相關的法律 法規的要求，保證醫療質量和醫療安全，經院會議研究決定，制定如下規定 一 開展新專案必須符合醫療衛生法律法規 部門規章及診療護理規範。新技術應按國家有關規定辦理相關...