作者：季燕萍
**：《新農村》2023年第07期
摘要：文章通過對醫保**的科學管理和強化監管，規範了醫療服務行為，保證醫療保險管理部門對醫療保險**的合理使用，使醫保**安全順暢執行，保障了參保職工的合法利益。
關鍵詞：科學管理強化監管醫保**安全執行
醫療保險制度改革以來，以個人賬戶和社會統籌為核心，輔之大病醫療救助、補充醫療保險、低保職工醫療救助、公務員醫療補助的新型醫療保險機制逐步取代了長期以來的公費醫療和勞保醫療制度。但是，隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，尤其是對醫療保險定點醫療機構和醫保的管理問題顯得尤為突出。本文通過以下方面論述了醫療**的科學管理和監管措施並提出了自己的見解。
一、建章立制，強化協議管理，從根本上規範醫療服務行為
從醫療保險運作以來的情況分析，降低醫療費用仍有很大空間，所以，強化對定點醫療機構和定點零售藥店的協議管理就顯得尤為重要。要注重事先監督、量化指標、科學指標體系、強化協議考核，通過協議規範定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為，做到「四個結合」，即一要將巨集觀指標和微觀指標有機結合，強化協議可操作性；二要將診療規範指標和合理用藥管理指標有機結合，規範醫療服務行為；三要將控制費用指標和減輕個人負擔指標有機結合，切實維護參保人員的切身利益；四要將事先控制和事後違規處罰有機結合，強化協議考核力度，重點抓住目錄內藥品備藥率、藥品費用佔比、大型裝置檢查陽性率、人次均費用增長率、住院率等主要指標進行考核，注重平時考核和年度考核有機結合，規範定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為。
在管理上要努力實現聯合監管機制，一是充分發揮醫療保險管理部門管理的主體作用，強化考核；二是建立一支業餘社會監督員隊伍，加強日常監管；三是聯合衛生、藥監、物價、財政等部門進行聯合監管；四是加大對參保職工的宣傳，充分調動社會各方面力量進行監督，形成全社會關心醫療保險，支援醫療保險的良好氛圍。
二、加強隊伍建設，培養高素質的醫療保險管理人才
醫療保險是一項全新的工作，要在實踐中總結經驗，提高醫療保險管理人員的整體素質。為此，必須抓緊醫療保險人才隊伍的培養，造就一支作風頑強、技術過硬的醫療保險管理人才隊伍，同時，也要抓緊培養高素質的醫療機構管理人才。要逐步改變從醫院臨床一線提拔技術人才、在實際工作中積累管理經驗的傳統方法，調整醫學院校的專業設定，強化醫療保險管理人才培訓的系統性和專業性，造就一支高素質的專業醫療保險管理人才隊伍，這對促進醫療保險事業的長遠發展至關重要。
同時，也要加強對醫療保險政策研究，針對醫療保險出現的新問題、新情況研究制訂切實可行的解決措施。
三、充分利用現代化管理手段，完善醫療保險計算機資訊系統建設
要充分利用資訊科技，優化管理模型，強化管理手段，同時又要避免僵化管理，努力實現醫療保險網路準確性、規範性、穩定性、安全性、連續性的質量要求。首先要完善醫療保險管理機構與定點醫療機構、定點零售藥店的資訊系統建設，要建立比較完整的參保職工醫療處理系統，讓參保人員的醫療費用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用藥、檢驗、檢查的漏洞；其次要實現醫療保險管理部門同定點醫療機構和定點零售藥店的實時聯機，保證資訊的及時、安全、統一和聯網執行，使轉院、轉診、異地就醫等通過網路直接報審，滿足當前醫療保險費用審查的要求；再次是要完善醫療保險管理統計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫療保險基本情況和基本資料；第四是要建立參保人員健康檔案，有針對性地提供醫療保險服務和管理。在資訊系統建設上，要強調系統設計的統一規劃、統一標準、統一資料**，同時要注意系統軟體的可操作性和介面的人性化。
四、科學結算方式，確保醫療保險**安全執行
科學合理地結算醫療費用，是醫療保險**正常使用和執行的重要因素。我們應堅持「以收定支，收支平衡，略有節餘」和保障職工基本醫療、保障定點醫療機構和定點零售藥店合理利益的原則，探尋不同的結算方式，取長補短，優勢互補，保證醫療保險管理部門支付的醫療保險**與定點醫療機構和定點零售藥店提供的服務相對等，即物有所值。通過實行全年總額控制、每月定額結算、年終考核決算、結合單病種結算、均值管理等複合型的結算方式，及時調整結算中存在的問題，保證結算管理的規範化和標準化，確保**的平穩執行和安全以及醫療保險患者應享受的醫療待遇。
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