為解決疑難危重病例的診斷、**難題，以典型病例促進業務水平提高、培養住院醫師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫療質量，特制定病例討論制度。
病歷討論時限
（1）凡死亡病例均應在1週內進行病例討論。屍檢病例待病理報告後進行，不遲於2周。必要時，請醫務科派入參加。
（2）疑難危重患者各臨床科室應選擇適當的病例進行定期或不定期的臨床病例討論，應保證至少每月進行1次。
討論病例的確定
（1）死亡患者病例。
（2）入院後疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。
（3）患者入院後2周以上經**療效不佳或病情惡化者。
（4）病種或病情複雜，或有複雜合併症，病情較重，診斷**均有很大難度，預後差，需慎重研究處理的急慢性患者。
（5）雖然診斷、**均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。病例討論要求由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務資格的醫師主持。開會時必須事先做好準備。
主管醫師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，或者以多**形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。
參加人數不限，最低3人即可以組成討論。病例討論記錄病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄於科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。
病例討論記錄的格式
（1）討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。
（2）經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。
（3）參加人員發言記錄（如實記錄）。
（4）主持人對討論病例的總結。
（5）記錄醫師簽名。每月由醫院質量檢查組對科室執行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。
6、病案環節質量管理的職責規定主治醫師
（1）主治醫師每月為每位住院醫師評分1份病歷，評分結果，乙份儲存在科內，另乙份報醫務科備案。
（2）指導及檢查住院醫師病歷的書寫；督促做好返修工作。
（3）組織籤首頁，核對首頁所屬的診斷，檢查首頁是否填寫齊全，病歷內容是否完整，有無重大缺漏。
科主任（1）各科主任每月第乙個星期二下午來病案科抽查本科上個月出院患者的病案，所需病案可以在前1d通知病案科抽查調出，以便評閱，此時病案室有責任向各科主任反饋該科住院醫師書寫病歷存在的問題及主治醫師籤首頁的情況，以達到各科主任與病案室之間相互交流情況。
（2）各科主任結合查房定時檢查主治醫師的病案管理工作，方式可自定。
（3）各科可安排本專科高階職稱人員輔助病房主治醫師醫療及病案質量的指導及把關工作。
病案室質控人員
（1）完成全院病案上架前的抽檢工作。
（2）定期（一季、半年、1年）將病案檢查情況上報醫務科及醫療院長，包括每季度1次抽查病案評分。
上報內容包括：
1）住院醫師**內容有欠缺的總結表；
2）欠缺較多的住院醫名單（前十名）；
3）主治醫師籤首頁情況總結表；
4）各科及各主治醫師病歷質量統計表；
5）全院各科病歷評分統計表。
（3）1年2次為臨床醫師講課，提出有關病案書寫存在的問題及要求，物件包括新來的實習生、進修生、住院醫師及主治醫師。
醫務科（1）定期對病房病歷書寫工作抽查，包括病案24h完成的情況及內容有無重大欠缺等。
（2）醫務科對自查資料及病案室、各科反饋的資料經綜合處理，最後採取行政手段予以獎懲。急診科急診觀察室書寫的病案由急診科負責病歷質量檢查。門診部門診部負責門診病歷質量檢查。
護理部負責護理記錄質量檢查。
7、執行病歷檢查標準
（一）執行病歷的檢查內容除病歷書寫的基本規範外，重點檢查病歷專案是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統主要抽查手術後的病歷。
（二）病歷在存在重大缺陷的判定
（1）未在規定時間內完成入院記錄；
（2）未在規定時間內完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的診斷依據、鑑別診斷）及診療計畫；
（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；
（4）未在規定時間內完成手術記錄；
（5）缺有創檢查（**）、手術同意書或有創檢查（**）、手術同意書缺患者（近親屬）簽名確認；
（6）輸血**患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；
（7）有明顯塗改。
（8）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。
（三）病程記錄40分要求：
（1）首次病程記錄應當在患者入院當日完成。
（2）日常病程記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄1次病程記錄。
（3）上級醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。
（4）上級醫師日常查房記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩定患者至少3天記錄1次上級醫師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。
（5）手術相關記錄：手術者術前檢視病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應於術後24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術後病程記錄及手術或上級醫師查房記錄。
病歷討論制度
一 臨床病例討論 1 對在院或已出院的疑難 危重病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。對在院的病例，根據診斷 需要適時進行討論 對死亡病例，及時完成死亡病例討論。2 臨床病例討論，由主管醫師提出，在科內舉行。必要時可請其他醫院相關專業的人員參加。3 舉行臨床病例討論會，事先必須做好準備 主管醫師或醫...
病歷歸檔制度
通化縣中醫院病歷歸檔制度 一 經治醫生應在患者出院後及時將出院病歷交給該療區質控醫師進行出科質控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿 銷毀 搶奪 竊取病歷。二 患者出院後，3日內將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當事人扣款，每份每天扣款5元。三 出院病歷要求是原件和其他醫療機構檢查的相關資...
病歷書寫制度
1 醫師應嚴格按照 病歷書寫基本規範 試行 要求書寫病歷，力求通順 完整 簡練 準確，不得刪改 倒填 剪貼。醫師應簽全名。2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3 門診病歷書寫的基本要求 1 要簡明扼要。患者的姓名 性別 年齡 職業 籍...