血液透析室病歷管理制度

1. 所有在本透析中心接受血液透析**的患者均應建立血液透析病歷

2. 根據病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

1) 臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析**記錄單

2) 長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日誌、醫囑單、血液透析**記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結

3. 對於所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結束後，應由透析中心的醫生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄於各自病歷中

4. 所有首次於本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

5. 對所有在本透析中心接受長期血液透析**的患者，均應詳細採集相關病史，包括導致腎衰竭的原發**、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關輔助檢查結果，以及醫療付費方式等，並記錄到首次病程記錄中

6. 所有首次於本透析中心接受血液透析患者均應提供近期B肝、C肝、梅毒及愛滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，並將結果歸入透析病歷中。對B肝和C肝患者的排班表、病歷及相關檔案等作明確標識。

7. 對所有在本透析中心接受長期血液透析**的患者，應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，並如實記錄在醫囑單上

8. 所有在本透析中心接受長期血液透析**的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整儲存於血液透析病歷中，並標註檢查時間及檢查專案

9. 血液透析中心的醫生每月應根據患者的臨床表現及相關輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長期血液透析**患者的透析質量做出月小結。月小結內容應包括：

患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、併發症的防止建議及相應的飲食生活指導

10. 透析記錄單需要記錄內容包括：

1) 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人**

2) 透析日期、時間，透析次數

3) 應用的透析機及透析器的型號

4) 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

5) 抗凝方式

6) 幹體重、透前及透後體重，設定脫水量及實際脫水量

7) 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

8) 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監測結果

9) 透析中其它特殊**及處理：應用可調鈉、可調超濾、**尿素監測、血容量監測、再迴圈測定、內瘻血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透後即可給予的藥物**

10) 監測並記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對於透析過程中患者出現的各種症狀給予相應的描述，並記錄處理措施及其結果

11) 由**記錄透析過程中透析通路的相關情況

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關透析情況，有透析中心醫生出具相關內容的病歷摘要。

在患者由於各種原因退出透析後，將其全部病歷資料整理後統一收存保管，資料儲存5年。