上海市第六人民醫院血液透析室
規章制度及崗位職責
1. 崗位職責
2. 質量管理制度
3. 血透室工作制度
4. 接診制度
5. 患者登記及病案管理制度
6. 血透前準備及hcv、hbv陽性病人登記制度
7. 血透室交**制度
8. 消毒隔離制度
9. 醫療廢棄物管理制度
10. 一次性醫療物品管理制度
11. 血液淨化患者護理檔案書寫管理制度
12. 醫療器械不良事件監測制度（操作程式）
13. 醫院感染防控的監測和報告制度（處置記錄）
14. 裝置設施管理制度
15. 搶救裝置、儀器管理制度
16. 水處理管理制度
17. 透析液和透析用水質量監測制度
18. 工作人員培訓制度
19. 工作人員保健制度
20. 醫護人員職業安全防護制度
21. 跌倒、墜床防範管理制度
22. 庫房管理及使用流程、登記制度
23. 血透室傳染病患者隔離制度
附：1. 門診區域突發應急患者搶救管理制度
2. 除顫儀管理制度
質量管理制度
一、 成立血液透析室質量管理小組，由汪年松主任擔任組長，負責血液透析室的醫療質量以及安全管理，具體分工如下：
二、 血液透析室質量管理小組每月召開質量會議，討論醫療、護理以及工程方面的質量問題，並做出相應的評價及改進措施。
三、 血液透析室各崗位有明確的崗位職責，包括醫師、**、工程師、工勤人員等，各在崗人員知曉自己的崗位職責，並確實履行。
四、 血液透析室對各崗位人員建立相應的培訓制度，使工作人員具備與血液透析相關的專業知識，並有培訓落實。
五、 血液透析室嚴格按照血液透析技術操作規範開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規範的血液透析**流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。
六、 血液透析室建立血液透析患者登記及醫療文書管理制度，加強血液透析患者的資訊管理，落實上海市的透析登記工作。
七、 血液透析室建立良好的醫患溝通機制，按照規定對患者進行告知，加強溝通，維護患者權益，每位血液透析患者透析前需簽署知情同意書。
八、 血液透析室建立透析液和透析用水質量監測制度，確保透析液和透析用水的質量和安全。
九、 血液透析室建立血液透析感染監測和不良事件處置制度、感染應急處理預案。
一十、 血液透析室按照規定使用和管理醫療裝置、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等。
一十一、 血液透析室為透析裝置建立檔案，對透析裝置進行日常維護，保證透析機、水處理及其他相關裝置正常執行。
一十二、 血液透析室的醫療廢棄物按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。
一十三、 血液透析室做好血液透析室醫務人員職業安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。
一十四、 任命趙麗萍為醫療不良事件監測聯絡員，做好血透醫療器械不良事件監測，並做好網路登記工作。
上海市第六人民醫院血透室
二〇一三年四月修訂
醫生崗位職責
一、 血透室醫師持有合法的醫師執業證書及資格證書，有腎內科專業基礎並經過上海市專業質量控制機構組織的血透學習班專業培訓，同時取得相應證書。
二、 負責血液透析室的醫療、教學、科研等工作。
三、 每日對每班患者進行查房，填寫當天透析記錄單、登記，根據病情下達透析處方，對危重患者隨時診察。穩定透析患者每週寫病程錄，危重患者隨時寫病程錄。
四、 認真進行診斷、**和特殊操作，及時下達醫囑。定期為患者化驗檢查，定期評定血液透析質量並及時進行改進。
五、 認真書寫病歷等醫療檔案，填寫特殊報表，做好交**工作，及時進行質控網路登記。
六、 參加值班、急診、門診、會診及出診等工作，組織臨床病歷討論，決定患者的院內會診或轉科轉院。
七、 嚴格執行各項規章制度和操作規程，提高醫療質量，減少醫療差錯，杜絕醫療事故。
八、 參加國內外新技術、新**的學習，進行科學研究工作，做好資料積累，及時總結經驗。
九、 擔任教學工作，指導進修、見習、實習醫生及研究生的學習和工作。
一十、 負責血透室與醫療有關的對外聯絡。
上海市第六人民醫院血透室
二〇一三年一月修訂
**長崗位職責
一、 在科**長、科主任直接領導下，負責血透室工作的正常執行、質量監控、人員和物品的管理。
二、 根據科內工作重點和護理部工作計畫，制定科室計畫並落實。
三、 督促各班護理人員認真履行職責，嚴格執行各項規章制度、各項護理技術操作規程。對護理單元進行質量自查自控，發現問題，及時改進。不安全事件及時處理、上報，組織討論、分析，並提出有效整改措施。
四、 負責科室護理業務活動，組織專科業務學習、**培訓和考核。
五、 及時溝通資訊，協調醫護、護護、護患之間關係。深入病房，及時聽取患者、家屬意見，對所提意見及時反饋、處理。
六、 指導護理科研與教學，積極參與科研，撰寫護理**。
七、 負責科室護理人員專業技能、專業素質的提高、工作質量的考核。
八、 負責科室護理常用器械、被服、日用品請領、報廢、**、保管等工作。急救用品呈備用狀態，加強科室備用藥的管理，維護科室環境、整齊、安靜、舒適。
上海市第六人民醫院血透室
二〇一三年一月修訂
**崗位職責
一、 **班（7am—7pm）
（1） 準備好每天兩班病人**用的首劑肝素，維持量肝素以及管道預衝肝素和生理鹽水。
（2） 準備每天兩班病人的**包，並合理安排每位病人的床位。
（3） 每天清點**室以及**車上的物品並保持備用狀態。
（4） 每天檢查消毒包及插管盤的消毒有效期。
（5） 每週1次總消毒。
（6） 保持**室內環境整潔，每天二次紫外線消毒並做好記錄。
（7） 每月空氣培養一次，並做好記錄。
二、 連班（7am—7pm）
（1） 清點搶救車內藥品及物品。
（2） 完成所負責床位病人的一切**工作以及機器的保養清潔工作，保持血透室整體協調。
（3） 做好每班**前的準備工作，及時正確執行醫囑並做好記錄。
（4） 加強巡視，密切觀察病情變化，保證血液透析機的正常執行。如發現異常情況及時通知醫生，並做好職責範圍內的緊急處理及記錄工作。
（5） 不擅自離崗，如有事離崗（床旁血透等）應向其他當班**做好**工作。
（6） 下班前完成本職工作，並做好**。
三、 中班（11am—7pm）
（1）完成負責床位病人的一切**工作，保持血透室整體協調。
（2）準備第二天血透用物，及時正確執行醫囑並做好記錄。
（3）加強巡視，密切觀察病情變化，保證血液透析機的正常執行。如發現異常情況及時通知醫生，並做好職責範圍內的緊急處理及記錄工作。
（4）不擅自離崗，如有事離崗（床旁血透等）應向其他當班**做好**工作。
（5）認真做好機器的清潔、消毒保養工作。
（6）督促衛勤人員搞好衛生，保持血透室清潔整齊，做好紫外線照射消毒工作
並做好記錄。
上海市第六人民醫院血透室
二〇一三年一月修訂
技師（工程師）職責
一、 全面負責血液淨化室、透析裝置的管理、維修、除錯保養，熟悉機器效能，掌握有效故障診斷技能。
二、 巡視透析**中裝置運轉狀況，發現問題即刻處理，或與廠商工程部取得聯絡及時維修，確保裝置正常運轉，並做好維修記錄。
三、 嚴格執行各種規章制度和技術操作規程，準備及時規範地完成各項技術操作。
四、 負責乾粉透析濃縮液的質量檢查。
五、 參與制定與透析機有關的特殊**方案，並準確調整機器的各種引數完成**。
六、 指導**、進修生和實習生進行各種透析機的規範操作。
七、 負責透析裝置零件配件的申購和保管，對超過使用年限的裝置及時申請報廢。
八、 定時監測水處理系統的各種引數，並做記錄。及時更換反滲膜和各種前處理填料，保證反滲水質量，定時做反滲水細菌培養，內毒素測定。
九、 積極參與科研工作和科技交流活動，學習國外新知識、新技術。
上海市第六人民醫院血透室
二〇一三年一月修訂
接診制度
一、 初次血液透析患者由腎內科或血透室醫師評估後，決定透析方式及透析時間。
二、 所有初次血液透析的患者進行實名制登記。每位血透患者必須實名制登記，登記患者的身份證，家庭住址，****，緊急聯絡人，不得冒用他人身份證件。
三、 每位患者血透**前必須簽署知情同意書。
四、 對所有初次血液透析患者應進行血透前宣教，詳細介紹血透的基本情況及我院血透室對透析患者的規章制度，包括飲食控制，a-v內瘻的保護，幹體重的評估等，並告知患者必須配合血透室安排，不得無故不來血透，或擅自改動透析時間。
五、 對所有初次血液透析的患者仔細詢問病史，在透析前進行B肝病毒、C肝病毒、梅毒，以及愛滋病病毒感染的相關檢查。B肝陽性患者，需檢查hbv-dna，C肝陽性患者，需檢查hcv-rna，每半年複查1次。
六、 B肝病毒、C肝病毒、梅毒病毒感染的患者，應當分別在隔離透析**區進行專機血液透析，**區或血液透析機相互不能混用。愛滋病病毒陽性患者轉至相應的傳染病醫院繼續**。
七、 每次血透前觀察患者一般情況，測量患者體重、心率、血壓等，根據患者情況制定**方案，危重患者轉至搶救室或住院進一步**。
上海市第六人民醫院血透室
二〇一三年一月修訂
血液淨化患者登記和病案管理制度
一、 每例新進入的血液淨化患者，由醫師於當日完成血液淨化**病例首頁及醫囑，記錄好患者的基本資訊、原發病診斷、併發症、**方式、血管通路等。
二、 血透室配備電腦，並與外網連線，設立血液淨化登記員，負責血液淨化登記工作。
三、 每例新進入的血液淨化患者，3日內必須登陸「上海市透析登記網路（完成病例資訊的上報工作。
四、 每次透析的記錄及時，準確，醫師及操作**均要簽名。
五、 患者的資訊、檢驗報告要安全、及時、準確地上報，不得弄虛作假。傳染病的檢查必須每半年一次，並及時做好登記及傳報工作。
六、 患者有病情變化或檢查記錄要及時登記，及時更新。
七、 患者的病例要進行存檔，死亡或轉院患者的病例要保留至5年後。
上海市第六人民醫院血透室
二〇一三年一月修訂
血透前準備及hcv、hbv、hiv陽性病人登記制度
一、操作前準備：
1、 對於第一次開始透析的患者或由其它中心轉入的患者必須在**前進行B肝、C肝、梅毒及愛滋病感染的相關檢查。對於hbv抗原陽性患者應進一步行hbv-dna及肝功能指標的檢測；對於hcv抗體陽性的患者，應進一步行hcv-rna及肝功能指標的檢測，保留原始記錄，登記患者檢查結果。
血液透析室管理制度
一 血液透析室建立並嚴格執行消毒隔離制度 透析液及透析用水質量檢測制度 相關診療技術規範和操作規程 裝置執行記錄與檢修制度等制度。二 血液透析室保持空氣清新，光線充足，環境安靜，符合醫院感染控制的要求。一 清潔區達到 醫院消毒衛生標準 中規定iii類環境的要求 二 清潔區每日進行有效的空氣消毒 三 ...
血液透析室管理制度
1 工作人員更換工作服 工作鞋後進入血液淨化室，操作時戴口罩。2 嚴格執行各項消毒隔離制度和無菌技術操作常規，避免交叉感染，保持透析室整潔 舒適 安靜。3 為減少感染機會，禁止家屬和陪伴進入血液淨化室 有特殊需要患者除外 4 每日空氣消毒2次。5 每次 結束後開窗通風，保持室內乾燥。6 每次透析結束...
血液透析室病歷管理制度
蘇州工業園區星湖醫院 1.所有在本透析中心接受血液透析 的患者均應建立血液透析病歷 2.所有首次於本透析中心接受血液透析患者和 或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書 必要時 3.對所有在本透析中心接受長期血液透析 的患者，均應詳細採集相關病史，包括導致腎衰竭的原發 既往病史 用...