血液透析室病歷管理制度

蘇州工業園區星湖醫院

1. 所有在本透析中心接受血液透析**的患者均應建立血液透析病歷

2. 所有首次於本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

3. 對所有在本透析中心接受長期血液透析**的患者，均應詳細採集相關病史，包括導致腎衰竭的原發**、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關輔助檢查結果，以及醫療付費方式等，並記錄到首次病程記錄中

4. 所有首次於本透析中心接受血液透析患者均應提供近期B肝、C肝、梅毒及愛滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，並將結果歸入透析病歷中。對B肝和C肝患者的排班表、病歷及相關檔案等作明確標識。

5. 對所有在本透析中心接受長期血液透析**的患者，應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，並如實記錄在醫囑單上

6. 所有在本透析中心接受長期血液透析**的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整儲存於血液透析病歷中，並標註檢查時間及檢查專案

7. 血液透析中心的醫生每月應根據患者的臨床表現及相關輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長期血液透析**患者的透析質量做出月小結。月小結內容應包括：

患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、併發症的防止建議及相應的飲食生活指導

8、透析病歷包括：

病歷首頁；透析病歷；病程記錄；透析記錄單；化驗單；用藥記錄（醫囑）；知情同意書

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關透析情況，有透析中心醫生出具相關內容的病歷摘要。

在患者由於各種原因退出透析後，將其全部病歷資料整理後統一收存保管，資料儲存至患者離開後5年。

二〇一四年八月三二十日