一、紙質報告表填寫及錄入注意事項
（一）需用鋼筆、簽字筆書寫，填寫內容、簽署意見（包括有關人員的簽字）字跡要清楚，不得用報告表中未規定的符號、代號、不通用的縮寫形式和花體式簽名。其中選擇項畫「√」，敘述項應準確、完整、簡明，不得有缺漏項。
（二）每乙個病例填寫一張報告表。
（三）填報內容應真實、完整、準確。盡可能詳細地填寫報告表中所要求的專案。
（四）對於報告表中的描述性內容，如果提供的空間不夠，可另附a4紙說明。
（五）在《 省化妝品不良反應病例報告彙總表（excel形式）》中，日期等條目請統一格式錄入，多選項請用分號隔開。
二、各專案填寫要求
（一）報告基本資訊
1、報告表編號：報告表編號採取「省份頭字母+四位流水號」的編碼規則，如河北省第乙份報告即為hb0001，山西報告為「sx+四位流水號」，陝西報告為「shx+四位流水號」。
2、報告單位名稱：填寫醫療衛生機構、化妝品生產企業或經營企業、使用機構的完整全稱。如：不可簡寫為「一醫院」，應填寫「xx市第一人民醫院」。個人填寫「無」 。
3、報告單位型別：填表人根據自己單位屬性選擇報告單位型別。
1）醫療衛生機構：指從事預防、診斷、**疾病活動的醫療機構、疾病控制機構、保健機構、計畫生育服務機構等。
2）化妝品生產、經營企業：指分別從事化妝品生產和銷售的單位。
3）使用機構：經營性服務中使用化妝品的單位，如美容美髮機構。
4）個人：指消費者本人。
5）其他：不屬於以上四種者。
（二）患者（消費者）資訊
1、患者（消費者）基本情況：填寫患者（消費者）真實全名；根據實際情況填寫性別、年齡、體重、聯絡**、通訊位址；注意體重以千克（公斤）為單位，如果不知道準確體重，請做乙個最佳的估計。
2、有無化妝品過敏史：根據實際情況填寫。如果有，應具體說明，如使用xx化妝品過敏。如果需要詳細敘述，請在表末備註中說明。
3、有無藥品過敏史：根據實際情況填寫。如果有，應具體說明，如使用xx藥品過敏。如果需要詳細敘述，請在表末備註中說明。
4、有無食物過敏史：根據實際情況填寫。如果有，應具體說明。如果需要詳細敘述，請在表末備註中說明。
5、其他接觸物：根據實際情況填寫。
（三）化妝品不良反應資訊
1、開始使用日期、化妝品不良反應發生日期、停用日期：正確填寫患者（消費者）開始使用可疑化妝品的時間，不良反應發生時間以及停用化妝品日期。
2、主訴：患者自述症狀、體徵等。
3、潛伏期：是指患者（消費者）從開始使用可疑化妝品，到不良反應發生的這段間隔時間。
4、不良反應描述：根據不良反應發生情況準確填寫患者（消費者）病史（不良反應持續時間）、自覺症狀、皮損部位、皮損形態、損害面積，在相對應的選擇項畫「√」（可多選），如果無符合的選項，則選擇其他，並加以補充說明。
5、輔助檢查：
1）斑貼試驗：原物斑貼實驗、光斑貼試驗、歐標、澳標變應原系列斑貼試驗，根據實驗結果選擇結果，如果結果為陽性，則按斑貼試驗結果填寫
**無反應
**呈淡紅斑、無浸潤
**呈紅斑、浸潤、丘疹
**呈紅斑、水腫、丘疹、小水皰
**呈紅斑、水腫上出現大水皰
2）其他檢查：如果有進行除斑貼試驗外的其他測試，請填寫測試名稱及結果。
6、處理情況：正確填寫化妝品停用資訊，填寫本次臨床上發現的不良反應的區域性處理和系統用藥的情況，在轉歸的相對應選擇項畫「√」，按實際情況填寫轉歸時間。
7、初步診斷：根據不良反應症狀選擇初步診斷結果。
1）化妝品接觸性皮炎； 2）化妝品光感性皮炎； 3）化妝品**色素異常； 4）化妝品痤瘡；5）化妝品唇炎； 6）化妝品毛髮損害； 7）化妝品甲損害；8）化妝品蕁麻疹；9）激素依賴性皮炎；10）其他；如填寫其他，需進行說明。
8、嚴重程度：接觸部位散在病變、接觸部位瀰漫病變和全身反應嚴重程度依次遞增，在相對應選擇項畫「√」。
補充說明：其他不良反應資訊可在表末備註或者另附a4紙通過補充說明加以描述，如嚴重報告中，患者（消費者）的生命體徵等。
（四）化妝品資訊
1、懷疑化妝品：報告人認為可能與不良反應發生有關的化妝品。
2、化妝品名稱：完整填寫所懷疑化妝品的名稱。
3、類別:
根據表1正確填寫，如育髮類，則填寫「特1」，洗髮類填寫「非發1」，膏類填寫「非膚1」，胭脂香粉填寫「非美1」，化妝品水類填寫「非香2」，以此類推。如果可疑化妝品的類別難以界定，則選擇「其他」，並加以說明。
4、生產廠家：填寫化妝品生產企業的全稱，不可用簡稱。
5、有效期至和生產批號：
根據化妝品實際情況填寫有效期至；生產批號如實填寫。
6、批准文號（備案號）：特殊化妝品填寫批准文號，非特殊用途化妝品填寫備案號。如衛妝特字（2004）第****號，國妝特字g2008****等。
7、經營企業：填寫購買化妝品的經營企業名稱。
（五）關聯性評價：根據實際情況進行選擇。
1、肯定：化妝品使用及不良反應發生時間順序合理；停止使用後反應停止，或迅速減輕或好轉；再次使用後反應出現，並可能明顯加重；同時有文獻資料佐證；並已排除其他疾病等混雜因素的干擾。
2、很可能：無重複使用化妝品史，餘同「肯定」，或基本可排除其他接觸物及疾病導致不良反應的可能性。
3、可能：化妝品使用與反應發生時間關係密切，同時有文獻佐證；但引發不良反應的化妝品不止一種，或其他接觸物及疾病進展因素不能排除。
4、可能無關：不良反應與化妝品使用時間相關性不密切，反應表現與已知該**損害表現不相吻合，其他影響因素不能除外。
5、待評價：報表內容不齊全，等待補充後再評價。
6、無法評價：報表缺項太多，因果關係難以定論，資料又無法補充。
（六）報告人資訊
1、報告人：根據真實情況填寫報告人姓名及**。
2、報告日期：指不良反應報告填寫時間。
3、報告人職業：按照實際情況選擇。
（七）備註：如果有其他需要說明的問題，請在備註中填寫。
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