1．目的
規範壓瘡的風險評估和壓瘡預防及上報的制度和流程，降低壓瘡的發生率和減少壓瘡對就診者傷害。
2．標準
2.1壓瘡評估：所有住院病人均需進行壓瘡風險的評估
2.1.1 評估時機：入院、轉入重症監護室、傷口感染、脊髓損傷；昏迷、使用約束具以及其它基於**的臨床判斷可能存在風險改變的。
2.1.2評估工具：
入院評估：篩查病人是否存在以下問題：入住重症監護室、脊髓損傷、感染傷急性起病、昏迷等情形進行初篩，如有指證使用評分工具進行評分，並記錄在《入院評估記錄單》相應位置。
初篩存在高風險病人，使用評分工具，詳見見附件1（兒童用）、附件2（**用），若評分≤20分，則為高風險，請24h內預報護理部，並實施的壓瘡高風險預防措施，每日評估一次。評分》20分，在病情變化時進行評估，每週再評估。
2.2壓瘡預防：對於壓瘡評估評分≤20分病人24h內預報護理部，並實施的壓瘡高風險預防措施；主要通過減少病人與他們所接觸物體表面壓力的大小及縮短壓力對區域性組織作用的時間來防止壓瘡的發生。
2.2.1 減低**受壓
2.2.1．1 勤於變換姿勢，最少每兩小時翻身一次。
2.2.1．2 保持正確的姿勢，盡量避免骨凸出的部位受壓。
2.2.1．3 避免重物如過重的被鋪或暖水袋等壓於肢體上
2.2.1．4 選擇適合的座椅，上肢強壯者，可鼓勵病人每30分鐘用雙手支撐起身體10秒，以減少坐骨產生壓瘡的機會。
如雙手無力，可先向一側傾斜上身，讓對側臀部離開椅面，再向另一側斜。
2.2.1．5 減輕骨突出部位的壓迫：用軟枕、泡沫塑料、海棉等物品駕空骨突部位。
2.2.2 減少摩擦力和剪下力
2.2.2.1 扶抱或轉移病人時，避免身體與床鋪發生磨擦和碰撞。
2.2.2.2 保持半坐臥位時，床頭搖起應<30度，側臥位時應大於30度，特殊情況除外。
2.2.3 **護理
2.2.3.1 保持衣服，床單被鋪清潔、整齊及乾爽；
2.2.3.2 保持**清潔衛生；勤換尿片，以減低**受感染的機會。
2.2.3.3 乾性**使用**潤膚霜。
2.2.3.4 受刺激物浸潤區域使用**保護劑。
2.2.3.5 大小便失禁者留置尿管、使用尿套或者安裝造口袋或收集器材。
2.2.3.6 觀察**：每天最少一次檢查全身**，特別是壓瘡好發部位，如發現有早期壓瘡的跡象，便應盡早干預冶療.
2.2.4 營養支援
2.2.4.1 多進食有營養，高蛋白質的食品如肉、蛋、奶類和豆類，以保持**健康。
2.2.4.2 請營養師會診
2.2.4.3 鼻飼或靜脈高營養**
2.3壓瘡的報告
2.3.1各科室設壓瘡情況登記本，對下列情況均需上報並在辦公網填寫不良事件報告系統：
2.3.1.1未發生壓瘡但危險因素評分總分《20分。
2.3.1.2院外帶入壓瘡。
2.3.1.3難免壓瘡
2.3.1.4院內發生的壓瘡
2.3.2 院內發生或發現院外帶入壓瘡（ⅲ期、ⅳ期），須報告病區**長、科**長，並在24h內口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（ⅰ期、ⅱ期），需於72 h內填寫壓瘡報告表上報護理部。
2.3.3 填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發生還是院內發生；制定相應的護理措施，科**長填寫檢查意見，並於 72 h內報護理部。
2.3.4 對院內或院外發生的壓瘡，均要及時在《病人壓瘡風險管理記錄單》上記錄。積極採取預防措施，密切觀察**變化，及時準確記錄。
2.3.2 難免壓瘡，實行**報告制度。
2.3.2.
1 申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體徵不穩定、心衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，並存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。
2.3.2.2 申報程式：科室**長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部到病區核實，批准後登記在冊。
2.3.2.
3 跟蹤處理：對批准的病例由護理部組織院內護理會診，制定預防措施**長根據就診者具體情況組織實施。護理部每週l~2次查房聽取**長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。
2.4 壓瘡的處理
2.4.1 壓瘡分期
2.4.1.1瘀血紅潤期：又稱為ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液迴圈障礙，區域性**表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min後，**顏色不能恢復正常。
2.4.1.
2 炎性浸潤期：又稱ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液迴圈得不到改善，靜脈回流受阻，區域性靜脈淤血，表現為區域性紅腫向外浸潤、擴大、變硬；**顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
2.4.1.3淺度潰瘍期：又稱ⅲ期壓瘡，表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染後表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。
2.4.1.
4壞死潰瘍期：又稱ⅳ期壓瘡，為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴充套件，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血症或敗血症，危及患者生命。
2.4.2 **：原則：區域性**為主，輔以全身**。
2.4.2.1 全身**：積極**原發病，增加營養和全身抗感染**等。
2.4.2.2 區域性**：
（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可採用濕熱敷、區域性按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的**損害。
對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為**保護創面，但必須在**充分清潔前提下使用，因為容易造成過於潮濕的環境，導致新的**損害。
（2）炎性浸潤期：保護**，預防感染，防止感染是本期的關鍵**。
1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體後，消毒區域性**，再用無菌敷料包紮。
2)創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。
3)創面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。
（3）淺度潰瘍期：清潔創面，促進癒合。
1）用生理鹽水棉球清潔創面後使用凡士林紗布、金黴素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面癒合、預防感染。
2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。
3）創面有感染時，在生理鹽水棉球清潔後，應用區域性抗菌藥物進行**，並使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。
（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：
2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等**。對於潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應採集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。
一些中藥製劑（長皮膏）也可應用於壓瘡的**。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。
2.4.3 護理：
2.4.3．1營養指導：
良好的營養是創面癒合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對於營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或採用支援**。
2.4.3．2保持正確的體位：增加翻身次數，避免區域性過度受壓。因疾病所採取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕**受壓時間。
2.4.3．3避免區域性**刺激：
內衣柔軟、透氣，保持清潔乾燥；床單整潔平整、無皺摺、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗乾淨、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、乾燥，及時更換。
2.4.3．4規範操作：
使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷**；翻身時，動作輕柔，避免擦傷**。正確實施按摩（壓瘡的預防詳見《護理常規》中護理操作規程《褥瘡的預防、護理》章節）。
2.4.3．5 遵醫囑實施抗感染**，預防敗血症。
2.4.3．6加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。
2.4.3．7健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及**、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合**。
3．相關檔案
3.1廣州市婦女兒童醫療中心病人壓瘡風險管理記錄
3.2 廣東省臨床護理文書規範
附件1附件2
壓瘡處理報告制度
1 各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發生必須及時登記，並及時查詢原因，制訂護理措施。2 院內發生或發現院外帶入壓瘡 須報告病區 長 科 長，並在24h內口頭報告護理部及造口師 其他院外帶入壓瘡 需於72h內填寫壓瘡報告表上報護理部。3 填寫壓瘡報告表 需描述壓瘡的部位 大小 深淺 分度 院外發生還是...
壓瘡的預防措施
壓瘡是指身體區域性組織持續受壓，血液迴圈障礙，組織營養缺乏，是區域性組織失去正常機能而致變性 潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見併發症之一，也是醫護工作中的一大難題。壓瘡的預防措施 一 防止區域性 長期受壓 1 鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，每2個小時翻身1次，必要時30分鐘翻身1次。2 減輕骨隆突處的壓...
預防壓瘡的護理措施
一 壓瘡危險因素的評估 如果在發生壓瘡之前對病人進行了評估，則可識別危險因素，明確壓瘡的高危病人，從而採取積極的有針對性的預防措施 而目前也認識到，在某些情況下不可避免地會出現壓瘡，但無論如何醫療機構或單位有責任以最佳的實踐操作來預防壓瘡的發生。經研究表明braden評估表具有可靠性和較高的敏感度，...